腰椎椎管減壓后利多卡因硬膜外麻醉的效果

高國(guó)峰，王海濤，郭長(zhǎng)升

脊柱外科手術(shù)為臨床上常見的外科手術(shù)種類之一，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且有些患者需要椎管減壓、椎體成形等手術(shù)治療，因此硬膜外腔隙的解剖結(jié)構(gòu)常被破壞而與外界相通，而椎管減壓后繼續(xù)硬膜外腔給藥的臨床麻醉效果是否確切有效至今報(bào)道的還不多。2008￣05—2011￣08筆者所在醫(yī)院通過(guò)對(duì)比觀察椎管減壓后采用利多卡因繼續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉同樣得到了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇38例擇期腰椎手術(shù)的患者，包括腰5椎體滑脫并脊髓壓迫、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥，腰4椎體病理性骨折等，隨機(jī)分為A、B兩組，每組19例。A組為椎管減壓后出現(xiàn)痛覺(jué)繼續(xù)利多卡因硬膜外給藥組，B組為椎管減壓后出現(xiàn)痛覺(jué)實(shí)施12%利多卡因局部麻醉組。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡28～55歲，體重55～70 kg。 兩組患者年齡、性別、體重均無(wú)明顯差異，無(wú)心肺等重要臟器器質(zhì)性疾病，并且證實(shí)手術(shù)操作過(guò)程無(wú)損傷刺破蛛網(wǎng)膜。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)開放靜脈輸液通路，均選擇L1～2間隙為硬膜外穿刺點(diǎn)，向頭端置管3 cm。穿刺置管成功囑患者平躺后兩組均給予5 ml試驗(yàn)劑量，5 min后無(wú)局麻藥中毒反應(yīng)，證實(shí)未誤入蛛網(wǎng)膜下腔，分次追加劑量10～15 ml，測(cè)試阻滯平面使兩組均達(dá)T8水平，然后患者取俯臥位頭高腳低。常規(guī)吸氧，手術(shù)開始到椎管減壓期間兩組患者硬膜外導(dǎo)管均不再追加麻醉藥的劑量，直到患者出現(xiàn)痛覺(jué)，A組繼續(xù)利多卡因5 ml硬膜外導(dǎo)管給藥維持麻醉，B組實(shí)施12%利多卡因局部麻醉。當(dāng)患者血壓低于基礎(chǔ)值30%時(shí)，靜脈給麻黃堿并加快輸液速度擴(kuò)容，直到血壓恢復(fù)正常范圍，當(dāng)心率低于50次/min，影響到血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可以給予阿托品靜脈注射。靜脈輔助用藥可采用氯胺酮0.25～0.5 mg/kg緩慢靜脈注射。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 邁瑞T5多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)對(duì)比T1（基礎(chǔ)值）、T2（常規(guī)硬膜外麻醉后）、T3（繼續(xù)麻醉后）、T4（手術(shù)后）時(shí)兩組 MAP（平均動(dòng)脈壓）、HR（心率）、RR（呼吸）及SpO2（脈搏氧飽和度）的變化。繼續(xù)麻醉：指兩組常規(guī)硬膜外麻醉起效后至出現(xiàn)痛覺(jué)，A組繼續(xù)利多卡因硬膜外導(dǎo)管給藥維持麻醉、B組實(shí)施12%利多卡因局部麻醉的過(guò)程。麻醉效果評(píng)定參照文獻(xiàn)[1]，結(jié)合術(shù)中實(shí)際情況采用自制標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：沒(méi)有疼痛，麻醉效果理想；良：能承受的輕微疼痛，沒(méi)有施加其它藥物；差：疼痛感較明顯，手術(shù)區(qū)域增加局麻藥量或靜脈輔助用藥后才能完成手術(shù)。密切觀察并記錄術(shù)中有無(wú)局麻藥中毒反應(yīng)、全脊麻等并發(fā)癥情況。

表 1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR（±s）

表 1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR（±s）

注：與 A組比*P<0.05；與T1比 #P<0.05

項(xiàng)目 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）A 組 84.7±9.1 83.3±10.2 83.9±10.1 84.2±8.9 B 組 84.3±9.8 84.1±9.2 103.1±13.9*# 98.5±12.3*#HR（次/min）A 組 80.6±10.1 78.5±8.4 80.6±10.1 79.7±10.0 B 組 80.4±8.4 77.2±8.8 99.3±15.2*# 93.0±12.3*#

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果及并發(fā)癥發(fā)生情況 A組19例，麻醉效果優(yōu)17例（89%），良2例（11%），差0例（0%）。 B組19例，麻醉效果優(yōu) 10例（52%），良 5例（26%），差 4例（21%）。A組麻醉效果明顯優(yōu)于B組（P<0.05）。兩組均無(wú)并發(fā)癥。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 見表1。

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)RR、SpO2見表2。

表 2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn) RR、SpO2（±s）

表 2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn) RR、SpO2（±s）

注：同時(shí)間兩組間比較，*P<0.05；組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)分別與T1比較，#P<0.05

項(xiàng)目 T1 T2 T3 T4 RR（次/min）A 組 18.3±2.1 17.5±2.1 17.6±2.1 17.0±1.5 B 組 17.8±2.2 17.3±2.2 21.6±2.8*# 18.0±1.6 SpO2（%）A 組 98.5±1.1 97.6±1.1 97.7±1.0 99.0±1.0 B 組 98.4±1.1 97.9±0.7 98.4±0.8 98.9±1.1

3 討論

臨床上腰椎手術(shù)的主要方式為椎管減壓，植骨融合，髓核摘除，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等，在手術(shù)的過(guò)程中硬膜外腔隙的解剖結(jié)構(gòu)常被破壞與外界相通，而且時(shí)間較長(zhǎng)，常采取俯臥位，因此繼續(xù)硬膜外麻醉的效果是否確切臨床上報(bào)道的還不多。硬膜外腔為一密閉的腔隙，麻醉時(shí)將麻醉藥液注入硬脊膜外腔，局麻藥通過(guò)擴(kuò)散將此腔內(nèi)穿出椎間孔的神經(jīng)根麻醉 ，具有并發(fā)癥少、麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、便于控制阻滯平面、肌肉松弛良好，出血少等優(yōu)點(diǎn)[2，3]。程斌等[4]研究也證實(shí)硬膜外麻醉俯臥位脊柱手術(shù)時(shí)，不會(huì)引起嚴(yán)重的呼吸抑制，只要控制好麻醉平面，妥善安置好體位，注意吸氧，加強(qiáng)對(duì)患者的呼吸管理和監(jiān)測(cè)，也是一種安全有效的方法。

利多卡因是目前應(yīng)用最多的局麻藥。它具有起效快，作用強(qiáng)而持久，穿透力強(qiáng)及安全范圍較大等特點(diǎn)，同時(shí)無(wú)擴(kuò)張血管作用且對(duì)組織幾乎沒(méi)有刺激性，可用于多種形式的局部麻醉，有全能麻醉藥之稱，其毒性大小與所用藥液的濃度有關(guān)[5，6]，中毒反應(yīng)的發(fā)生是由于單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液循環(huán)的藥量過(guò)多，超過(guò)機(jī)體的清除速率，以致血漿藥物濃度過(guò)高所致。當(dāng)血漿藥物濃度超過(guò)5 μg/ml時(shí)，易出現(xiàn)中毒癥狀；超過(guò)7 μg/ml時(shí)，才出現(xiàn)驚厥癥狀，應(yīng)用于硬膜外腔阻滯時(shí)一次最大劑量為150～400 mg，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的閾劑量為7 mg/kg[7]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：椎管減壓過(guò)程中硬膜外腔的解剖結(jié)構(gòu)常被破壞導(dǎo)致與外界相通，局麻藥液也因此外漏流失不能充分?jǐn)U散和阻滯神經(jīng)從而導(dǎo)致麻醉失敗；而且手術(shù)過(guò)程中血管的完整性常被破壞，繼續(xù)椎管內(nèi)給藥容易進(jìn)入血管內(nèi)出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)，從而便有了椎管減壓后就不能給藥的說(shuō)法，但是經(jīng)過(guò)臨床觀察椎管減壓后繼續(xù)利多卡因硬膜外麻醉的結(jié)果顯示：A組麻醉效果明顯優(yōu)于B組（P<0.05），兩組均無(wú)并發(fā)癥。更加說(shuō)明了A組的麻醉效果確切、安全無(wú)痛苦能夠避免疼痛反應(yīng)所致體內(nèi)腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺等激素的釋放，從而維持了動(dòng)脈血壓、心率及呼吸的平穩(wěn)，而B組達(dá)不到確切的麻醉效果，不能完全消除疼痛，從而使動(dòng)脈血壓升高、心率及呼吸增快。

筆者采用單純利多卡因在椎管減壓后繼續(xù)硬膜外麻醉的方法，在臨床上收到了很好的效果，無(wú)一例患者出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)，分析原因可能為：①穿刺部位及硬膜外導(dǎo)管置入高于手術(shù)區(qū)域脊神經(jīng)節(jié)段，繼續(xù)給藥依然可以阻滯上部及鄰近脊神經(jīng)；②手術(shù)體位頭高腳低局麻藥液可以沿硬膜外腔隙流經(jīng)手術(shù)區(qū)域阻滯脊神經(jīng)；③麻醉消退平面是由高到低，手術(shù)完成時(shí)手術(shù)區(qū)域以下的部位仍然處于阻滯狀態(tài)；④繼續(xù)利多卡因椎管內(nèi)給藥的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于中毒劑量。因此椎管減壓后繼續(xù)利多卡因硬膜外麻醉效果確切、安全有效。

[1]吳為民.羅派卡因、左旋布比卡因與布比卡因低位硬膜外麻醉的應(yīng)用比較[J]. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，17（4）：746-747.

[2]趙新民，唐秀晨，宋正憲，等.鹽酸氯普魯卡因和利多卡因用于低位硬膜外麻醉的比較[J]. 河北醫(yī)藥，2011，33（9）：1317-1318.

[3]Correa Chacon OC，F(xiàn)abregat Lopez J.Obstetric epidural analgesia and fetal heart rate： primumnonnocere[J].Minerva Anestesiol，2010，76（3）：314-315.

[4]程 斌，孫權(quán)義，張虎剛.硬膜外麻醉脊柱手術(shù)時(shí)俯臥位對(duì)呼吸功能的影響[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2002，15（4）：448.

[5]趙新民，唐秀晨，宋正憲，等.鹽酸氯普魯卡因和利多卡因用于低位硬膜外麻醉的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（3）：459-461.

[6]楊寶峰.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.126-127.

[7]莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.630-633.