多發(fā)性硬化首次發(fā)作時(shí)顱腦MRI改變與遠(yuǎn)期神經(jīng)功能缺損的關(guān)系

趙宏偉，李保全，張曉明，李 暉，潘更毅，趙淑霞，李新立

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘為特征，伴有肢體麻痹的疾病，復(fù)發(fā)率及致殘率高。磁共振成像（MRI）在MS的診斷、病情監(jiān)測(cè)和療效評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。首次發(fā)作顱腦MRI改變與MS遠(yuǎn)期神經(jīng)功能缺損的的關(guān)系，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)人報(bào)道。2006￣06—2012￣06筆者對(duì) MS患者首次發(fā)作不同顱腦 MRI改變者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能缺損進(jìn)行了觀察，旨在為MS患者的治療提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組121例。男52例，女69例；年齡20～52歲，平均（32.56±8.49）歲。肢體無(wú)力74例，其中單肢癱8例，截癱21例，偏癱17例，三肢癱3例，四肢癱25例；感覺(jué)異常47例，視力障礙49例，括約肌功能障礙33例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且為復(fù)發(fā)-緩解型，每次復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間（發(fā)作期時(shí)間）24 h以上；其間歇期在1個(gè)月以上；②擴(kuò)充神經(jīng)功能殘疾量表（EDSS）評(píng)分3~5分，且無(wú)其它伴隨影響自身神經(jīng)功能的疾病如腦梗死及腦出血后遺癥等；③首次及每次發(fā)作均在筆者所在醫(yī)院經(jīng)系統(tǒng)治療，且觀察時(shí)間為5年者。

1.2 方法 所有患者首次發(fā)病均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查。MRI采用美國(guó)GE公司產(chǎn)Signa Excite1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，行SE T1WI序列、FSE T2WIF、FLAIR序列序列掃描。 T1WI：TR 500 ms，TE 20 ms；FSE T2WI：TR 4000 ms，TE 100 ms。上述序列采集次數(shù)為2~3次，4~5 mm層厚，1 mm間距。均行軸位和矢狀位掃描。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用Gd-DTPA 0.2 ml/kg，采用SE T1WI序列掃描。治療方法均采用激素、免疫抑制劑、對(duì)癥、支持等。采用擴(kuò)充神經(jīng)功能殘疾量表（EDSS）評(píng)定首次發(fā)作治療前及治療3年后神經(jīng)功能缺損程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)由SPSS13.0軟件包完成。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間顯著性分析采用配對(duì)比較t檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表 1 累及與未累及腦干MS治療前后EDSS評(píng)分（±s）

表 1 累及與未累及腦干MS治療前后EDSS評(píng)分（±s）

注：與未累及者比較，△P>0.05，▲P<0.01；與治療前比較，*P<0.05

腦干 n 治療前 治療后累及 31 4.27±1.17△ 5.39±1.26*▲未累及 90 4.29±1.15 3.36±1.04*

2 結(jié)果

2.1 一般情況 121例患者M(jìn)RI檢查均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，形態(tài)不一，其中斑片狀117例，片狀108例，點(diǎn)狀76例，橢圓形57例。病灶的信號(hào)特征：T1WI以低信號(hào)為主，T2WI以高信號(hào)為主，F(xiàn)LAIR序列為高信號(hào)。增強(qiáng)見(jiàn)強(qiáng)化病灶者37例，其中形態(tài)呈環(huán)形32例，團(tuán)狀26例，斑片狀21例。

2.2 病灶部位 本組MS患者首次發(fā)作時(shí)頭顱MRI的病灶分布大部分集中在腦白質(zhì)，其它部位如基底節(jié)、腦干、視神經(jīng)、小腦也有發(fā)生。顱內(nèi)病灶未累及腦干與累及腦干者EDSS治療前比較無(wú)顯著性差異 （P>0.05）；治療后未累及腦干者EDSS 較治療前降低（P<0.05），累及腦干者升高（P<0.05），兩者EDSS治療后比較差異較顯著（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.3 病灶直徑、數(shù)量 121例患者首次發(fā)作時(shí)頭顱MRI共檢出陽(yáng)性病灶（強(qiáng)化與未強(qiáng)化者均單獨(dú)統(tǒng)計(jì)）437個(gè)。其病灶大小不一，直徑0.30～5.10 cm，病灶直徑（1個(gè)以上）越大的患者EDSS治療后越高（P<0.05）。病灶數(shù)量越多者EDSS治療后越高（P<0.05）。

表 2 不同直徑及數(shù)量病灶治療后EDSS評(píng)分（±s）

表 2 不同直徑及數(shù)量病灶治療后EDSS評(píng)分（±s）

注：與其它組比較，△P<0.05

直徑（cm） n EDSS 數(shù)量（個(gè)） n EDSS 0.30~ 63 3.04±1.01 3 71 3.13±1.06 1.90~ 39 4.78±1.34△ 4 36 4.89±1.51△3.50~ 19 5.63±1.67 5 14 5.76±1.74

3 討論

造成炎癥細(xì)胞在血管周?chē)?rùn)，然后發(fā)生脫髓鞘[2]。MS患者TH1功能增強(qiáng)，分泌干擾素-γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-12（IL-12）等促炎細(xì)胞因子[3]，在各種炎性細(xì)胞因子的作用下，使TH1/TH2細(xì)胞因子平衡網(wǎng)絡(luò)失衡，通過(guò)復(fù)雜的免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)使機(jī)體的免疫反應(yīng)層層放大，通過(guò)影響離子通道而直接或間接損害髓磷脂和少突膠質(zhì)細(xì)胞，甚至誘發(fā)少突膠質(zhì)細(xì)胞凋亡，從而介導(dǎo)MS發(fā)病及加重神經(jīng)缺損。促炎細(xì)胞因子的分泌增加，進(jìn)而激活內(nèi)皮細(xì)胞、粘附分子（AMs）表達(dá)；AMs介導(dǎo)活化的T細(xì)胞通過(guò)血腦屏障，到達(dá)血管周?chē)M織；活化的免疫細(xì)胞產(chǎn)生促炎性細(xì)胞因子，加重炎癥反應(yīng)和神經(jīng)損害。炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致脫髓鞘，炎性反應(yīng)與脫髓鞘二者協(xié)同作用則會(huì)損傷軸突，從而產(chǎn)生神經(jīng)退行性病變[4]。由此說(shuō)明，炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱與MS患者神經(jīng)功能缺損程度密切相關(guān)。

炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱一定程度上反映炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和激活程度，炎癥反應(yīng)越強(qiáng)，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和激活程度越增加，反之降低。MS患者首次發(fā)作時(shí)頭顱MRI顯示直徑越大、病灶數(shù)量越多，機(jī)體免役應(yīng)答越強(qiáng)烈，炎癥反應(yīng)越強(qiáng)，產(chǎn)生神經(jīng)退行性病變程度增加，甚至可促使神經(jīng)細(xì)胞死亡，有的成為不可逆。結(jié)果引起慢性累積性的殘疾和不可逆轉(zhuǎn)的軸突或神經(jīng)損傷。長(zhǎng)時(shí)間難以恢復(fù)。同時(shí)MS患者CD4+T細(xì)胞攻擊自身髓鞘組成蛋白，導(dǎo)致包裹在神經(jīng)元軸突周?chē)乃枨式M織損傷，神經(jīng)信號(hào)無(wú)法向下游傳遞，造成運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙。運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙的程度取決于神經(jīng)傳導(dǎo)束多少，直徑越大、病灶數(shù)量越多，神經(jīng)傳導(dǎo)束受損越多，治療后恢復(fù)越慢，有的經(jīng)治療后難以恢復(fù)。所以直徑越大及病灶數(shù)量越多者5年后生活質(zhì)量越降低。也就是EDSS升高。與MS患者神經(jīng)功能缺失程度和生活質(zhì)量的影響與受損病灶數(shù)目的多少無(wú)明顯的關(guān)系的報(bào)道不一致[5]。

本組MS患者首次發(fā)作后頭顱MRI的病灶分布大部分集中在腦白質(zhì)，其它部位如基底節(jié)、腦干、視神經(jīng)、小腦也有發(fā)生。結(jié)果顯示，治療5年后無(wú)累及腦干者EDSS較治療前降低，累及腦干者升高。其原因可能是腦干較腦白質(zhì)、基底節(jié)、小腦等部位傳導(dǎo)束相對(duì)集中，同等條件下，腦干神經(jīng)傳導(dǎo)束受損越多，促使神經(jīng)細(xì)胞死亡速度越增加，有的成為不可逆情況相對(duì)升高。腦干受損傷者而長(zhǎng)期臥床和肢體癱瘓會(huì)導(dǎo)致肢體的肌肉廢用進(jìn)而萎縮,以及導(dǎo)致EDSS不降低甚至升高。

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