如何做好破裂腹主動脈瘤的救治:腔內(nèi)治療還是開放手術(shù)?

王冕 常光其

破裂性腹主動脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm，rAAA)是外科最兇險的疾病之一，如不治療病死率可高達90%，多需要緊急的外科處理。雖然現(xiàn)代外科技術(shù)取得了很大的進展，但是近20年來rAAA的開放手術(shù)病死率并沒有明顯下降，傳統(tǒng)開放手術(shù)死亡率仍高達50%［1］。隨著血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)的不斷成熟與普及、腔內(nèi)治療器械的不斷改進，擇期腹主動脈瘤手術(shù)的死亡率已大大降低;同時，采用EVAR成功救治rAAA的報道也越來越多。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)(conversional open surgery，COS)相比，EVAR具有切口小、創(chuàng)傷小、可靈活使用主動脈球囊阻斷、失血量少、對麻醉的要求較低等優(yōu)點。然而，由于rAAA多情況復(fù)雜，對于選擇EVAR還是COS，目前還存在著較多爭論。

1 正方觀點:EVAR可代替COS成為治療rAAA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式

EVAR治療rAAA的概念由Yusuf等［2］首次提出，1995 年 Marin等［3］實施第1例并獲得成功，1999年 Ohki等［4］報道12例 EVAR 治療rAAA獲得成功。近年來，EVAR治療rAAA越來越受到了血管外科醫(yī)生們的關(guān)注，采用EVAR成功救治rAAA的文獻報道越來越多。與COS相比，EVAR具有以下幾點優(yōu)勢。

1.1 EVAR具有更低的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期病死率 美國醫(yī)保項目數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計資料顯示［5］，在1995～2008年間收治的69653例rAAA中，有47524例接受了外科治療。14年間，由于越來越多的擇期手術(shù)選擇EVAR，未破裂腹主動脈瘤的手術(shù)病死率從9.6%降低至3.3%，同時rAAA的總體手術(shù)病死率也從44.1%降至36.3%。Mcphee等［6］回顧性分析美國 2001～2006年間的27750例rAAA資料，結(jié)果顯示接受 EVAR治療的rAAA逐年增多，目前約占總rAAA患者數(shù)的11.5%;與COS組相比，EVAR組具有更低住院病死率(31.7% 比 40.7%，P＜0.0001)，更少的住院天數(shù)(11.1 d比13.8 d，P ＜0.0001)，更高的出院率(65.1%比 53.9%，P ＜0.0001)，以及更低的醫(yī)藥費。Mastracci等［7］分析1994～2006年間EMBASE數(shù)據(jù)庫收錄的EVAR治療rAAA資料，共納入18項研究的436例患者，平均病死率為 21%(13% ～29%)，而文獻報道COS的病死率為48%左右［1］。雖然回顧性分析報道的EVAR治療rAAA的病死率差異比較大，但是多數(shù)研究都得出了EVAR病死率低于COS的結(jié)論。

一些前瞻性的研究也得出了類似的結(jié)論(表 1)。如 Noorani等［8］開展了一項前瞻性研究，共納入102例rAAA患者，其中52例接受EVAR，50例接受COS，平均隨訪2年。與COS組相比，EVAR組具有更低的住院病死率和更高的1年、2年生存率。

這些報道反映了EVAR治療rAAA的數(shù)量逐年增多，但是單純比較EVAR與COS的結(jié)果可能存在誤導(dǎo)，因為并非所有的rAAA患者都適合EVAR。幾乎所有的研究都排除了瘤體解剖形態(tài)不好、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，因此EVAR的低病死率可能是由病例選擇偏倚造成的。Karkos等［9］開展了 1項EVAR治療rAAA后病死率的Meta分析，共納入了29項研究，其中有19項研究同時開展了EVAR和COS，通過分析這些研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，COS的病死率為44.4%，而EVAR的病死率為24.5%，二者匯總后總的rAAA病死率為35%，明顯低于以往所報道的rAAA的病死率48%［1］。Giles 等［10］分 析 1993 ～2005年間全美國住院病人數(shù)據(jù)，根據(jù)EVAR的普及程度分為“前EVAR時代”和“后 EVAR時代”，總體的手術(shù)病死率由44.3%降低至 39.9%(P＜0.0001)，在“后EVAR時代”中，EVAR的病死率明顯低于COS的病死率(32.3% 比40.8%，P ＜ 0.001)。Moore 等［11］的研究也支持了這一觀點，作者建立風(fēng)險預(yù)測模型，經(jīng)過校正年齡、性別、腎功能、血流動力學(xué)穩(wěn)定性等因素后得出EVAR可降低rAAA的病死率。這說明，即使是存在病例選擇偏倚，將COS和EVAR結(jié)合到一起對于降低rAAA的病死率都是有意義的。

1.2 許多rAAA患者具備EVAR治療的潛在合適性 據(jù)文獻統(tǒng)計，在所有接受手術(shù)的rAAA中，EVAR占 11.5% ～17%［6，10］，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于COS的病例數(shù)。目前還沒有公認(rèn)的EVAR手術(shù)指征，不同的研究也有不同的排除標(biāo)準(zhǔn)，對于哪些rAAA可以行EVAR治療還存在著較大的爭論。有研究表明，在不適用的情況下行EVAR治療，會增加患者的病死率［12-13］。因此，選擇合適的rAAA患者進行EVAR是保證低病死率的重要前提。Mastracci等［7］進行了一項Meta分析，匯總了18項研究資料，研究發(fā)現(xiàn)有47%的rAAA符合EVAR治療的標(biāo)準(zhǔn)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定性是影響rAAA患者EVAR術(shù)后生存的最重要因素，也是決定rAAA接受EVAR還是COS的關(guān)鍵因素。有些研究中心已經(jīng)開始對存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者實施 EVAR，Karkos等［9］的Meta分析納入的897例rAAA患者中，僅僅只有1/4的患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定因素，多數(shù)患者適合EVAR并可從中獲益。

rAAA發(fā)生時多情況緊急，為了獲得瘤體解剖資料決定實施EVAR而行CT檢查，是否會延誤患者治療?Lloyd等［14］分析了1組56例rAAA，入院后2 h內(nèi)死亡7例(12.5%)。平均發(fā)病至住院時間為2.5 h(44 min～36 h)，平均住院至死亡時間為10 h 45 min(1 h 1 min～143 h 50 min)，多數(shù) rAAA 的情況允許行CT檢查，以決定是否可行EVAR治療。然而對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，進行CT檢查仍有較大的風(fēng)險。

1.3 切口小、創(chuàng)傷小 由于rAAA多為高齡、合并有基礎(chǔ)疾病，與COS相比，EVAR具有切口小、創(chuàng)傷小、失血量少、對麻醉要求低、患者可耐受程度高等優(yōu)勢，這些都是COS所不具備的。

1.4 可靈活使用主動脈球囊阻斷對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)用球囊阻斷腎動脈水平主動脈，能達到快速止血的效果，即使無法完成EVAR，減少出血而中轉(zhuǎn)COS也可使患者獲益。Karkos等［9］的Meta分析中，有20篇文獻提供了主動脈球囊阻斷的信息，其中14項研究中選擇性地使用了主動脈球囊阻斷。

以Veith等［15］為代表的學(xué)者認(rèn)為，EVAR可作為治療rAAA的金標(biāo)準(zhǔn)。

表1 代表性的前瞻性研究

2 EVAR仍不能代替COS

2.1 病例選擇偏倚情況嚴(yán)重，EVAR并不能降低病死率 目前已有研究大多數(shù)為回顧性分析，并且總體數(shù)據(jù)中EVAR所占的比例仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于 COS［24］，由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同研究報道的EVAR病死率也有很大的差別［9］，這些數(shù)據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別較低?，F(xiàn)有研究之間存在著較大的異質(zhì)性，EVAR的治療指征與排除標(biāo)準(zhǔn)把握不一，并且回顧性分析報道的EVAR病死率明顯低于前瞻性研究［7］。如表1所示，現(xiàn)有的前瞻性研究樣本量較少、數(shù)量也較有限，都存在著病例選擇偏倚的問題，并且許多研究比較EVAR和COS 2組病死率并沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，因此目前尚未有高質(zhì)量的證據(jù)支持EVAR優(yōu)于COS。在現(xiàn)有的文獻報道中，多數(shù)研究采用了EVAR優(yōu)先的意向性治療模式，即優(yōu)先選擇病情較穩(wěn)定的、瘤體解剖形態(tài)規(guī)則、血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者進行EVAR，這無疑會干擾對EVAR和COS孰優(yōu)孰劣的評價。Saqib等［25］回顧性分析了312例rAAA，有37例接受了EVAR治療，其余患者接受了COS。按照年齡、性別、血流動力學(xué)穩(wěn)定性、醫(yī)生操作的熟練程度、術(shù)前心肺復(fù)蘇等因素進行1∶3嚴(yán)格配對后，分為37例EVAR和111例COS 2組，比較發(fā)現(xiàn)2組間病死率和總體并發(fā)癥發(fā)生率并沒有差別。Visser等［26］的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過血流動力學(xué)等因素校正之后，EVAR和COS的病死率從有統(tǒng)計學(xué)差異變?yōu)闊o顯著差異。Hinchliffe等［18］開展了目前唯一的一項隨機對照臨床研究，共納入了32例rAAA，有4例患者接受外科治療前死亡，最終共有11例完成EVAR，12例完成COS，結(jié)果顯示兩組間的30天病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日無差別，而EVAR術(shù)前評估所花的時間更長，并且EVAR術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率更高。

Dick等［27］報道 1 組 248 例rAAA資料，均行COS治療，回顧性分析術(shù)前CT評估解剖學(xué)條件是否達到EVAR的要求，并以此分為3組:適合 EVAR組(28.2%，70/248)，不適合 EVAR組(40.3%，100/248)和不確定組(25.4%，63/248)。術(shù)后30 d病死率為15.3%(38/248)，經(jīng)過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，與適合EVAR組相比，不適合EVAR組和不確定組的圍手術(shù)期死亡風(fēng)險分別增加，術(shù)后30 d至術(shù)后隨訪5年，適合EVAR組的生存率都明顯高于不確定組和不適合EVAR組。這表明，病例選擇偏倚是影響EVAR和COS療效比較的重要因素，精挑細(xì)選出來適合EVAR的rAAA患者本來危險程度和病死率就低，加上COS手術(shù)創(chuàng)傷較大等因素，造成目前COS病死率高于EVAR。除病例選擇偏倚之外，由于研究者們更熱衷于發(fā)表陽性結(jié)果的文章，許多陰性結(jié)果并沒有發(fā)表，造成文章發(fā)表偏倚，因此EVAR和OR病死率可能并無差別［7］。

由于缺乏高質(zhì)量的臨床隨機對照研究，目前尚無確切證據(jù)證實EVAR優(yōu)于COS，加之大多數(shù)研究中的EVAR患者都是經(jīng)過“千挑萬選”的，有可能將危重患者排除在外，因此要謹(jǐn)慎看待從這些研究中所獲得的“病死率下降”這個結(jié)論［28-29］。

2.2 EVAR的術(shù)前評估標(biāo)準(zhǔn)繁冗不一 并非所有的患者都適合做EVAR，在不適合的情況下行EVAR，并不能延長患者生存率［30］。Dick等［27］的研究表明，對于解剖學(xué)不適合 EVAR者，如行 EVAR治療，病死率、并發(fā)癥發(fā)生率都將明顯升高。Karkos等［9］的 Meta分析發(fā)現(xiàn)，納入的29項中有12項并沒有針對血流動力學(xué)不穩(wěn)定做出定義，其余多數(shù)研究以收縮壓下降或意識水平作為標(biāo)準(zhǔn)，但每項研究的標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性;在納入的829例患者中，有231例在開始治療時就存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定。因此選擇適合EVAR的患者很重要，在進行EVAR前，應(yīng)對患者情況作出詳細(xì)的評估，現(xiàn)有的報道尚未有統(tǒng)一的篩選標(biāo)準(zhǔn)，不同的研究對血流動力學(xué)穩(wěn)定性、高?；颊叩亩x均不同，并且篩選的規(guī)則較為復(fù)雜，不易掌握。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，能否行EVAR還存在著較大的爭論。

據(jù)統(tǒng)計，只有不到15%的rAAA患者在破裂前就知道自己有AAA，初診誤診率高達25%［31］。如懷疑rAAA，即有剖腹探查行COS的指征;但如選擇EVAR，術(shù)前CT評估變得尤為重要［32］。雖然Lloyd等［14］認(rèn)為多數(shù) rAAA情況允許進行CT檢查，但是該研究同樣存在研究證據(jù)級別較低的問題。CT檢查耗時長，需要搬動患者，可能會延誤血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的搶救。

2.3 EVAR后腹腔高壓 動脈瘤破裂出血到腹腔或者后腹膜，以及結(jié)腸缺血、大量滲出等因素，導(dǎo)致rAAA容易發(fā)生腹腔高壓，甚至引發(fā)腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。文獻報道EVAR術(shù)后ACS的發(fā)生率約為20%，而COS術(shù)后ACS發(fā)生率僅為9%左右［33］。導(dǎo)致 ACS的因素可能有:使用主動脈球囊阻斷、補液過多、系統(tǒng)性抗凝、主-雙髂支架改為主-單髂支架等。Mayer 等［34］報道了1組102例rAAA，均接受EVAR治療，術(shù)后20%的患者因ACS行減壓手術(shù)，總體EVAR術(shù)后30 d病死率為 13%，無 ACS者病死率為8%，而有 ACS者病死率則高達30%。Mehta等［35］報道的 EVAR術(shù)后并發(fā)ACS的病死率更是高達67%。因此EVAR術(shù)后ACS一旦發(fā)生將明顯增加患者的病死率，應(yīng)積極處理，而EVAR本身并不能降低腹腔壓力，常常需要結(jié)合COS減壓，因此還伴隨著很大的創(chuàng)傷。

2.4 制約EVAR術(shù)后療效的因素較多 除患者本身的瘤體解剖形態(tài)、血流動力學(xué)因素之外，腔內(nèi)操作技術(shù)的熟練程度是制約EVAR術(shù)后療效的重要因素。在美國，非教學(xué)醫(yī)院EVAR治療rAAA后的病死率顯著高于教學(xué)醫(yī)院(55% 比21%，P＜0.01)，甚至高于同期COS的病死率［36］。由此可見，rAAA的EVAR治療應(yīng)由大的醫(yī)療中心、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來完成。另外，影像學(xué)檢查的可利用度，是否有備用的支架、材料，不同的診斷處理流程都會對EVAR的療效產(chǎn)生影響。

由于缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚不能對EVAR和COS孰優(yōu)孰劣下定論，COS仍是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。

3 總結(jié)與展望

目前由于缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚不能得出EVAR和COS孰優(yōu)孰劣的結(jié)論，仍需要進行大的前瞻性研究和專題研究。不可否認(rèn)的是，對于生命體征較平穩(wěn)、有良好解剖學(xué)條件的患者，EVAR與同期進行COS相比病死率相當(dāng)或更低一些，國外很多醫(yī)療機構(gòu)已將EVAR列為rAAA的一線治療方式，并且將指征擴大到既往因血流動力學(xué)不穩(wěn)定而被認(rèn)定為不適合EVAR的患者中［37］。需要注意的是，目前多數(shù)研究存在著病例選擇偏倚，病情較重、死亡風(fēng)險較高的患者沒有進行EVAR治療，應(yīng)慎重對待EVAR后病死率下降這一現(xiàn)象。由于目前尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，尚不能對EVAR與COS孰優(yōu)孰劣作出定論，但越來越多的跡象表明EVAR可成為治療rAAA的重要手段。約有一半rAAA的解剖學(xué)形態(tài)適合EVAR治療，隨著rAAA診治流程的日臻完善、EVAR技術(shù)的不斷進步，相信不久的將來會有高級別的臨床證據(jù)指導(dǎo)rAAA的救治。

有雜交手術(shù)室的單位，由于大的DSA機器都有血管三維重建的功能，能夠滿足EVAR所需的對解剖學(xué)形態(tài)的資料調(diào)查，因此一旦懷疑為rAAA即可進入雜交手術(shù)室，先行一個血管三維CT檢查，再根據(jù)影像結(jié)果決定EVAR還是COS，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備與評估的時間，提高了搶救的成功率。對于國內(nèi)的rAAA患者而言，許多家庭經(jīng)濟困難，無力承擔(dān)或短時間內(nèi)湊齊醫(yī)藥費;并且醫(yī)院少有用于rAAA的腔內(nèi)器材;優(yōu)勢醫(yī)療資源有限且較為集中在大城市，患者轉(zhuǎn)診耗時長;多數(shù)患者AAA破裂后才得到診斷，術(shù)前評估耗時長，這些因素都嚴(yán)重制約了EVAR的應(yīng)用，因此在國內(nèi)進行rAAA的EVAR，更應(yīng)嚴(yán)格的把握指征，及時的診斷并轉(zhuǎn)運患者至附近的大醫(yī)院治療尤為重要。

AAA的治療目的是預(yù)防破裂，及時的檢出AAA并預(yù)防破裂、進行早期干預(yù)非常重要。英國計劃在2013年3月完成所有≥65歲男性AAA的篩查，從而進行預(yù)防與干預(yù)。在我國，AAA的發(fā)病率逐年上升，rAAA的病例也逐年增加，我們也應(yīng)建立起有效的篩查與診斷、處理體系，提高救治成功率。

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