腦血管病與吞咽障礙

劉紅

吞咽障礙作為腦血管疾病常見并發(fā)癥，隨著腦血管疾病發(fā)病率的逐年升高而日益增多，由此所致的吸入性肺炎、水分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入障礙、窒息及心理障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，增高了致殘率及病死率［1］。本文從腦血管病后吞咽障礙的發(fā)生率、檢查、診斷及治療方法等方面對(duì)腦卒中后吞咽障礙進(jìn)行以下綜述。

1 吞咽障礙的發(fā)生率

腦血管病急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%～50%，隨著病程的推移，發(fā)生率逐步下降。吞咽障礙的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與病變的部位有關(guān)，特別是雙側(cè)的、多發(fā)的病灶及腦干部位病變引起的吞咽障礙為重。

2 正常吞咽運(yùn)動(dòng)過程

正常的吞咽運(yùn)動(dòng)是從食物進(jìn)入口腔，放置在舌中央部開始，舌做快速的波浪式運(yùn)動(dòng)，把在舌中央部的食物送至咽喉部，食物到達(dá)咽喉部時(shí)，軟腭弓上提，把鼻咽腔封堵，起到防止食物進(jìn)入鼻腔的作用。進(jìn)而食物推向會(huì)厭的下方，進(jìn)入食管。故正常的吞咽運(yùn)動(dòng)過程分為3個(gè)階段:口腔期、咽喉期、食管期，以上任何一個(gè)階段發(fā)生障礙，均可導(dǎo)致吞咽運(yùn)動(dòng)受阻，發(fā)生進(jìn)食困難。所以，從正常的吞咽過程3個(gè)階段而分，吞咽功能障礙可分為口腔期吞咽障礙、咽喉期吞咽障礙、食管期吞咽障礙，大多數(shù)腦血管病的吞咽障礙是這3期障礙均有不同程度發(fā)生，呈混合性吞咽障礙［2］。

3 吞咽障礙的檢查

臨床上要確定是否有吞咽功能障礙，必須詳細(xì)的了解病史，經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)檢查及特殊檢查后才能確定。

3.1 病史及一般檢查 檢查一般狀態(tài)，進(jìn)食動(dòng)作，發(fā)音及面部狀態(tài)，并詳細(xì)詢問既往史。(1)一般狀態(tài):包括脫水癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，吸入性肺炎的癥狀等。(2)進(jìn)食動(dòng)作:包括有無嗆咳，進(jìn)食所需時(shí)間，一次進(jìn)入口腔內(nèi)的食物量，飲食的嗜好，進(jìn)食動(dòng)作是否需要幫助及方式等。(3)發(fā)音及面部狀態(tài):有無構(gòu)音障礙，有無感情失控 (如強(qiáng)哭、強(qiáng)笑)，有無流口水，咳嗽的強(qiáng)度及頻度。(4)既往史:詳細(xì)詢問既往腦血管病病史。

3.2 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 包括認(rèn)知功能檢查，腦神經(jīng)檢查、影像學(xué)檢查及特殊檢查。(1)認(rèn)知功能檢查:半側(cè)空間失認(rèn)的存在主要對(duì)患者的攝食動(dòng)作有影響。(2)腦神經(jīng)檢查:與吞咽運(yùn)動(dòng)有關(guān)的腦神經(jīng)主要有三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)。腦血管病導(dǎo)致這些神經(jīng)受累，均可引起吞咽障礙。(3)影像學(xué)檢查:腦血管病導(dǎo)致的吞咽障礙病變主要在腦部，因此必須做顱腦CT或MRI檢查。根據(jù)這些檢查，以明確腦血管病的病灶為單發(fā)還是多發(fā)，病變位于大腦半球還是腦干部，如果病變位于腦干部，還需明確屬于腦干部哪一水平(中腦、腦橋、延髓)。通過這些檢查，有助于區(qū)分真性球麻痹還是假性球麻痹引起的吞咽障礙，對(duì)康復(fù)及預(yù)后的估計(jì)有一定幫助。(4)特殊檢查:①Videofluorography(VFG法):即在X線透視的條件下，讓患者吞咽造影劑 (50g鋇加100ml水調(diào)成糊狀，每次約5ml)，觀察造影劑從口腔到咽喉、到食管的移動(dòng)狀況。造影劑通過咽喉的時(shí)間若在3s以上，則出現(xiàn)吞咽困難導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生率明顯增高。②飲水試驗(yàn)法:讓患者取坐位，飲30ml常溫的水，觀察全部飲完的時(shí)間，觀察時(shí)應(yīng)注意有無水從口角流出。此法簡(jiǎn)易，適合于觀察初次發(fā)作腦血管病患者的恢復(fù)期有無吞咽障礙存在。同時(shí)，飲水后語言清晰度亦可預(yù)測(cè)吞咽障礙有無存在。

4 吞咽障礙的診斷

如果患者存在流口水、構(gòu)音障礙、濕性嘎音、進(jìn)食嗆咳、反復(fù)肺部感染、體質(zhì)量下降、口腔失用，同時(shí)伴有神經(jīng)病學(xué)檢查異常存在，即可診斷［3］。吞咽障礙是腦血管病常見癥狀之一，可分為真性球麻痹所致及假性球麻痹所致，兩者預(yù)后不一，必須予以鑒別，真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別見表1。

5 吞咽障礙的評(píng)估

吞咽障礙程度的評(píng)估可根據(jù)VFG檢查方法進(jìn)行評(píng)分，重癥為0分，正常為10分。吞咽障礙程度的評(píng)分 (見表2)。

表1 真性球麻痹與假性球麻痹的鑒別Table 1 Identification of the bulbar paralysis and pseudobulbar palsy

表2 吞咽障礙程度的評(píng)分Table 2 The score of dysphagia severity

6 吞咽障礙的治療

盡管腦血管病急性期的吞咽障礙85%以上經(jīng)過治療可以恢復(fù)或減輕，但治療如不及時(shí)，喪失了恢復(fù)的最佳時(shí)期，導(dǎo)致終身需鼻飼進(jìn)食。因此，對(duì)腦血管病急性期的吞咽障礙應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽功能的訓(xùn)練，撤銷鼻飼。吞咽障礙的治療必須對(duì)治療目標(biāo)給予估計(jì)，即是功能水平的恢復(fù)還是能力水平的恢復(fù)。一般來說，初發(fā)的腦梗死或腦出血出現(xiàn)的吞咽障礙，約85%以上經(jīng)過治療后能得到恢復(fù)，而反復(fù)多次的腦血管病導(dǎo)致的吞咽障礙，僅能改善吞咽能力，11%以上最終以鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)［3］。(1)對(duì)吞咽障礙的治療首先是保持口腔衛(wèi)生及全身狀況的改善。保持口腔的清潔是預(yù)防吸入性肺炎的最基本措施。脫水及低營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，有助于改善吞咽功能，因此，給予補(bǔ)液或中心靜脈營(yíng)養(yǎng)是必要的［2］。(2)治療方法的選擇要根據(jù)VFG檢查，確定有無誤咽及口腔期障礙。有進(jìn)食困難時(shí)，立即行鼻飼，但建議鼻飼不能長(zhǎng)期使用，因?yàn)樗梢栽黾游胄苑窝椎陌l(fā)生率。(3)吞咽功能訓(xùn)練方法分為直接吞咽訓(xùn)練及間接吞咽訓(xùn)練。直接吞咽訓(xùn)練包括感覺刺激、吞咽反射的調(diào)整、與吞咽有關(guān)的肌力訓(xùn)練、代償性吞咽策略;間接訓(xùn)練指改變食物性質(zhì)、調(diào)整進(jìn)食環(huán)境、方式及進(jìn)食姿勢(shì)［4］。(4)還可以對(duì)患者進(jìn)行冰塊按摩頸部及頰部皮膚，目的是減少患者流涎;咳嗽訓(xùn)練對(duì)防止誤咽很重要。

臨床醫(yī)生應(yīng)更好地了解和掌握腦血管病引起的吞咽障礙，早期診斷及早期治療，使患者早日康復(fù)，及早回歸社會(huì)。

1 劉詩丹，陳啟波，李榮祝，等.腦血管疾病吞咽障礙研究進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2012(4):367－371.

2 方針，何幫劍.針刺配合冰刺激對(duì)腦卒中后吞咽困難的療效觀察［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011(2):161－162.

3 王靜.腦卒中后吞咽障礙康復(fù)與護(hù)理［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008(23):106－111.

4 彭慧淵，楊楠.腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)進(jìn)展［J］.江西中醫(yī)藥，2010(10):78－80.