亞急性甲狀腺炎臨床誤診原因分析

于會(huì)文，潘書(shū)宏

亞急性甲狀腺炎又稱(chēng)為肉芽腫性甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎，是最常見(jiàn)的一種甲狀腺疾病，由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)，多呈自限性，是最常見(jiàn)的甲狀腺疼痛疾病，近年來(lái)亞急性甲狀腺炎發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。臨床特征為:全身炎癥反應(yīng)、短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷，約有5%～15%的患者能引起永久性甲狀腺功能減退癥［1］?，F(xiàn)將我們臨床上治療的35例亞急性甲狀腺炎患者資料進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床上避免誤診提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月—2012年6月在我科治療的亞急性甲狀腺炎患者35例，其中男7例，女28例;年齡37～76歲，平均 (37.2±2.5)歲。30例患者自述有感冒病史，3例患者患有瘧疾，2例患者病因不明。已知有關(guān)病毒感染如柯薩奇病毒、流感病毒等感染可導(dǎo)致亞急性甲狀腺炎的發(fā)生［1］。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 行血常規(guī)檢查，顯示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，紅細(xì)胞沉降率 (ESR)早期增快 (常＞50mm/1h);血清蛋白結(jié)合碘或血清三碘甲狀腺原氨酸 (T3)、甲狀腺素 (T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)與游離甲狀腺素 (FT4)濃度升高，甲狀腺攝碘率降低，甲狀腺掃描可見(jiàn)甲狀腺腫大。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 (FNAC)早期典型細(xì)胞學(xué)涂片可見(jiàn):多核巨細(xì)胞、片狀上皮樣細(xì)胞、不同程度炎性細(xì)胞，晚期常見(jiàn)不到典型表現(xiàn)。甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺氧化物酶抗體 (TPOAb)陰性或水平很低，血清甲狀腺球蛋白 (Tg)水平明顯增高與甲狀腺破壞程度相一致，且恢復(fù)很慢。

1.3 診斷 根據(jù)急性起病、發(fā)熱等全身癥狀，甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬，實(shí)驗(yàn)室檢查ESR顯著增快，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離可診斷本病。

1.4 治療 早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的，可給予非甾體抗炎劑，如乙酰水楊酸1～3g/d，分次口服;同時(shí)可抑制炎性遞質(zhì)釋放減輕組織損傷，給予吲哚美辛75～150mg/d，分次口服;環(huán)氧酶－2抑制劑，如塞萊西布 (Celecoxib)等。對(duì)于病情較重者，可給予潑尼松治療，可迅速(24～48h內(nèi))緩解疼痛，改善甲狀腺毒癥癥狀。如有心悸、心率明顯增快者加用倍他樂(lè)克25mg/d，分兩次口服。

2 結(jié)果

本組35例患者起初誤診為上呼吸道感染12例;因頸部發(fā)現(xiàn)腫物，表現(xiàn)為疼痛、壓痛、質(zhì)地硬伴有生長(zhǎng)快而誤診為甲狀腺腫瘤8例;誤診為中耳炎4例。后經(jīng)全面檢查，均診斷明確。病理特征:亞急性甲狀腺炎甲狀腺水腫、腫大，甲狀腺濾泡變大，結(jié)構(gòu)破壞，不完整，甲狀腺組織內(nèi)有大量吞噬細(xì)胞，見(jiàn)圖1。

圖1 亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像Figure 1 The pathological images of subacute thyroiditis cells

3 討論

亞急性甲狀腺炎多見(jiàn)于中年女性，男女比例為1∶4.3。本病發(fā)作呈季節(jié)性，與腸道病毒發(fā)作一致，夏秋季是其發(fā)病的高峰?；颊咂鸩r(shí)常先有上呼吸道感染，1～3周后發(fā)病。早期起病很急，發(fā)展迅速，多伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲乏無(wú)力等臨床癥狀。臨床最典型的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，此癥狀為臨床診斷亞急性甲狀腺炎的重要依據(jù)。甲狀腺疼痛多為突然發(fā)生，常向同側(cè)耳后、咽喉或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加重，淋巴結(jié)伴有腫大，少數(shù)聲音嘶啞。也有地區(qū)發(fā)病聚集傾向。甲狀腺?gòu)浡虿粚?duì)稱(chēng)輕/中度腫大，伴或不伴結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無(wú)震顫及血管雜音。在癥狀較輕或不典型患者中，甲狀腺可能稍微腫大，輕微疼痛和壓痛，無(wú)發(fā)熱癥狀，全身癥狀亦較輕，臨床上也未必有甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退表現(xiàn)。本病病程長(zhǎng)短不一，一般為2～3個(gè)月，故稱(chēng)亞急性甲狀腺炎。經(jīng)臨床治療后病情緩解，以后尚有復(fù)發(fā)的可能。

3.1 鑒別診斷

3.1.1 急性化膿性甲狀腺炎 甲狀腺局部或鄰近組織紅、腫、熱、痛，全身顯著炎癥反應(yīng)，有臨近或遠(yuǎn)處感染灶，白細(xì)胞明顯增高、核左移，甲狀腺功能及攝碘率正常，甲狀腺自身抗體陰性。

3.1.2 無(wú)痛性甲狀腺炎 無(wú)痛性甲狀腺炎可伴有輕中度甲狀腺腫大，但部分患者無(wú)腫大，無(wú)全身癥狀，無(wú)甲狀腺疼痛，ESR增快不顯著。必要時(shí)甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查能明確診斷。

3.1.3 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血臨床一般突然出血，可伴甲狀腺疼痛;出血部位伴波動(dòng);無(wú)全身癥狀，ESR升高不明顯。經(jīng)臨床甲狀腺超聲檢查可確診。

3.2 誤診原因分析

3.2.1 臨床上亞急性甲狀腺炎發(fā)病早期常伴有上呼吸道感染的癥狀，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、怕冷等癥狀，同時(shí)伴有頸前區(qū)疼痛壓痛、咽喉痛，吞咽時(shí)候疼痛加重等現(xiàn)象，因此易被誤診為上呼吸道感染或咽炎。如疼痛放射至耳后，易誤診為中耳炎，此時(shí)臨床醫(yī)生一般給予頭孢氨芐類(lèi)抗生素治療，效果不佳，常導(dǎo)致病情延誤。因此臨床醫(yī)師對(duì)發(fā)熱有頸咽部疼痛和壓痛患者，要首先考慮到亞急性甲狀腺炎的可能性，引起高度重視，應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能相關(guān)方面的檢查。

3.2.2 亞急性甲狀腺炎因甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞，組織被破壞，甲狀腺激素大量釋放，進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血T3、T4升高，從而出現(xiàn)心悸、出汗、怕熱、乏力等甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，易被誤診為甲狀腺功能亢進(jìn)，從而給予大量抗甲狀腺藥物治療，甚至手術(shù)而造成誤診誤治。

3.2.3 亞急性甲狀腺炎發(fā)作時(shí)T3、T4會(huì)有升高的現(xiàn)象，而甲狀腺吸碘率反而降低，出現(xiàn)T3、T4升高/甲狀腺吸碘率降低的分離現(xiàn)象，而甲狀腺功能亢進(jìn)患者二者同時(shí)升高，此點(diǎn)可與甲狀腺功能亢進(jìn)相鑒別［2］。另外，甲狀腺功能亢進(jìn)一般發(fā)病較緩慢，而亞急性甲狀腺炎起病較急、發(fā)病前一般有上感史;甲狀腺功能亢進(jìn)病程較長(zhǎng)，可數(shù)年甚至數(shù)十年，而亞急性甲狀腺炎病程較短，且有自限性，治愈后也有復(fù)發(fā)的可能;甲狀腺功能亢進(jìn)患者一般伴發(fā)突眼等癥狀，而亞急性甲狀腺炎患者無(wú)突眼等癥狀，從以上三點(diǎn)也可做出鑒別。

3.2.4 一般亞急性甲狀腺炎起病較急，且伴有發(fā)熱的現(xiàn)象。初期還會(huì)伴有心悸、怕熱、多汗等甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，若病情嚴(yán)重的話(huà)，少數(shù)患者后期會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能減退的癥狀，因此易被誤診。亞急性甲狀腺炎整個(gè)病程一般為6～12月，病情可反復(fù)，也可能加重;一般有2% ～4%的患者復(fù)發(fā)［3］。

3.2.5 本組患者誤診為甲狀腺腫瘤8例，經(jīng)臨床手術(shù)病理診斷證實(shí)為亞急性甲狀腺炎5例。應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度注意的是，有的甲狀腺瘤囊內(nèi)出血、甲狀腺癌患者均可有亞甲炎的臨床表現(xiàn)，以甲狀腺局部疼痛尤為突出，故對(duì)甲狀腺腫塊并疼痛患者應(yīng)全面診斷。在行常規(guī)檢查以為，必要時(shí)可行甲狀腺活檢穿刺，并可使用非甾體類(lèi)抗炎藥或糖皮質(zhì)激素診斷治療與以鑒別［4］。

3.3 減少誤診措施 (1)臨床上接診甲狀腺病患者時(shí)候，要考慮到亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)的多樣性、復(fù)雜性，對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)伴發(fā)熱、頸部疼痛、甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速伴疼痛者、上呼吸道感染伴發(fā)熱和頸部疼痛者，有甲狀腺功能減退癥狀，都要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和全面細(xì)心的體格檢查，這就需要首診醫(yī)生要提高對(duì)本病的認(rèn)知性。(2)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作處普及亞急性甲狀腺炎的基礎(chǔ)知識(shí)。臨床上應(yīng)采用多種輔助檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有意義的臨床陽(yáng)性體征，必要時(shí)進(jìn)行診斷性活體穿刺或糖皮質(zhì)激素治療，如短期內(nèi)腫塊明顯縮小直至消失，疼痛迅速緩解即可確診為亞甲炎。

我們認(rèn)為在出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)高度懷疑亞急性甲狀腺炎:(1)有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，如心悸、怕熱、多汗、無(wú)突眼伴發(fā)熱、甲狀腺疼痛者;(2)上呼吸道感染伴發(fā)熱、頸部疼痛者，尤其是抗生素治療5～7d無(wú)效時(shí);(3)頸部有甲狀腺腫塊伴疼痛和壓痛，疼痛常突然或逐漸發(fā)生，常放射至同側(cè)耳后、咽喉等部位，疼痛在咀嚼食物和吞咽時(shí)加重，且伴有發(fā)熱，而激素治療有效者;(4)有的患者已經(jīng)給予甲狀腺藥物治療，臨床癥狀改善較快，通常為7～10d，有的經(jīng)治療后出現(xiàn)甲狀腺功能低下者應(yīng)高度懷疑亞急性甲狀腺炎;(5)中年婦女，有甲狀腺功能減退癥狀，既往有發(fā)熱及甲狀腺疼痛者。此外，彩色多普勒超聲可以直接觀(guān)察到甲狀腺內(nèi)血流分布情況，活檢病理觀(guān)察甲狀腺濾泡變大，結(jié)構(gòu)破壞，對(duì)亞急性甲狀腺炎的診斷具有更高的特異性，臨床上病理活檢可以認(rèn)為是診斷亞急性甲狀腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

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