腦出血后遲發(fā)性水腫發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

張秀玲，宋玉瓊，彭清臻

腦出血是急性腦卒中危重癥中最重類型之一，起病后1個(gè)月內(nèi)病死率達(dá)35%～52%，50%以上患者多在病后48h內(nèi)死亡，急性腦水腫致顱內(nèi)壓增高或腦疝是導(dǎo)致死亡的最重要原因。腦出血后的腦水腫一般發(fā)生在出血后第2天，逐漸加重，7d后達(dá)高峰，隨后慢慢減退。部分患者雖然渡過急性腦水腫期，但在臨床工作中常有小部分患者在2周后病灶周圍血腫范圍明顯增加，但復(fù)查顱腦CT未出現(xiàn)新的出血灶或原發(fā)灶擴(kuò)大，臨床上稱遲發(fā)性腦水腫，此類患者的預(yù)后恢復(fù)差、后遺癥多、致死率高。筆者對我院收治腦出血后遲發(fā)性腦水腫的46例患者的臨床資料進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年3月—2011年11月住院治療的腦出血患者156例，于就診的第3、7、14天分別進(jìn)行顱腦CT檢查，按照檢查結(jié)果分為兩組，病例組為14d后出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫的110例患者，對照組為未出現(xiàn)遲發(fā)性水腫的46例患者。均與患者家屬進(jìn)行溝通，并簽署知情同意書。

1.2 方法 按我科制定的急性腦出血后腦水腫的相關(guān)因素登記表要求，由經(jīng)培訓(xùn)的專人登記，內(nèi)容包括:患者的一般狀況、臨床特征、既往史、是否手術(shù)、神經(jīng)功能缺損評分及甘露醇使用量、顱腦CT檢查的顱內(nèi)血腫和病灶周圍水腫結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 腦出血和腦水腫:按照多田氏公式［1］，腦出血量=abc×0.5，其中a是最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑;b是最大血腫面積層面血腫的最長徑;c是CT片中出血的層面數(shù)。采用16排螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描寬度1.0cm，采用多田氏公式計(jì)算腦內(nèi)水腫的體積:先把出血灶最大層面的長徑和短徑及整個(gè)發(fā)病灶 (包括水腫)波及到的所有層面數(shù)應(yīng)用到多田氏公式中，即可估算出總病灶的體積，再減去出血灶體積就得到腦水腫的體積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)因素比較 兩組男性、持續(xù)高血壓、出血量＞10ml、手術(shù)治療、大量應(yīng)用甘露醇情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 多因素非條件logistic回歸 將遲發(fā)性腦水腫定為因變量，把對患病率影響顯著的因素定為自變量，并納入非條件Logistic回歸的模型，進(jìn)行多因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。變量以0、1賦值，P=0.05為變量進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)。男性 (P=0.027，OR=7.781)、持續(xù)高血壓 (P=0.027，OR=7.781)，出血量 ＞10ml(P=0.027，OR=7.781)與腦出血后遲發(fā)性水腫相關(guān);手術(shù)治療是其保護(hù)性因素 (P=－2.649，OR=0.071)。

表1 兩組相關(guān)因素比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of correlative factor between two groups

3 討論

急性腦出血是臨床上的常見病和多發(fā)病，患者發(fā)病后迅速危及生命，患者即使渡過危險(xiǎn)期，也會(huì)留下后遺癥，給患者和社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān)［2］。而腦出血后腦水腫是最嚴(yán)重的，它能壓迫腦組織，甚至形成腦疝，其多在2～7d出現(xiàn)，隨后逐漸消退［3］。顱腦CT復(fù)查顯示:未出現(xiàn)新的出血灶或原發(fā)灶擴(kuò)大的情況，但原發(fā)灶周圍的水腫明顯擴(kuò)大，即遲發(fā)性腦水腫。

筆者結(jié)合我院病例的臨床資料并參考相關(guān)的文獻(xiàn)［4］，總結(jié)出急性腦出血的特點(diǎn):(1)經(jīng)治療，患者大多在7d內(nèi)逐漸恢復(fù)意識，繼續(xù)治療病情會(huì)加重，即由清醒進(jìn)入嗜睡或昏睡甚至昏迷狀態(tài);(2)治療7d后患者的神經(jīng)功能缺損會(huì)先減輕后加重，甚至有新體征出現(xiàn); (3)治療7d后生命體征保持穩(wěn)定，但患者又會(huì)出現(xiàn)持續(xù)高血壓、中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍、外周白細(xì)胞持續(xù)增高及全身缺氧等癥狀。如果出現(xiàn)上述3種情況之一時(shí)，必須迅速復(fù)查顱腦CT，以觀察遲發(fā)性腦水腫有無發(fā)生。

目前，急性腦出血后遲發(fā)性腦水腫的發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能與血腫內(nèi)釋放的毒性物質(zhì)和缺血再灌注造成的損傷有關(guān)［5］。筆者推測:該病的形成可能與持續(xù)高血壓、出血量大、大劑量應(yīng)用甘露醇有一定的關(guān)系。位于基底核及丘腦處的大量出血，最好的治療策略是及早行血腫清除術(shù)，因?yàn)檫@樣能除去腦部的毒性物質(zhì)，把腦水腫發(fā)生和發(fā)展的惡性循環(huán)徹底切斷［6］。此外還發(fā)現(xiàn)該病與性別有一定的關(guān)系，可能是雌激素和孕激素的分泌造成的［7］。

綜上所述，男性急性腦出血患者，若出血量大應(yīng)及早手術(shù)，這樣不僅能降低遲發(fā)性腦水腫損害程度，還能加快預(yù)后恢復(fù)。血壓高的要適當(dāng)降壓，可降低再出血率，并減少腦部血管源性腦水腫。治療過程中要及時(shí)調(diào)整脫水時(shí)甘露醇的用量，必要時(shí)可以選擇甘油果糖、呋噻米等其他的脫水藥物，也可以聯(lián)合應(yīng)用，以減少遲發(fā)型腦水腫的發(fā)生，同時(shí)加強(qiáng)支持營養(yǎng)及調(diào)整水電解質(zhì)平衡，預(yù)防其他并發(fā)癥，有利于患者病情恢復(fù)。

1 多田明，久田欣一，韓木尚，等.CTにょる腦內(nèi)血腫量の測定［J］.腦神經(jīng)外科，1981，9(2):251－252.

2 陳娟，趙愛英.腦出血后遲發(fā)性腦水腫與甘露醇治療的臨床觀察［J］.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2009，6(1):39－41.

3 Hellal F，Bonnefont－Rousselot D，Croci N.Pattern of cerebral edema and hemorrhage in a mice model of diffuse brain injury［J］.Neurosci Lett，2004，357(1):21 －24.

4 周旭平，包仕堯.急性腦卒中后腦水腫［J］.國外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊，2005，13(1):17.

5 方巖.腦出血后遲發(fā)性腦水腫的臨床研究［J］.中國臨床醫(yī)生，2002，30(1):31233.

6 陳娟，趙愛英.腦出血后遲發(fā)性腦水腫與甘露醇治療的臨床觀察［J］.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2009，(6):9－40.

7 Xi G，Keep RF，Hoff JT.Pathophysiology of brain edema formation neurosurg［J］.Clin N Am，2002，13:371－383.