獨(dú)取足少陽(yáng)經(jīng)穴治療腦卒中后足內(nèi)翻的療效觀察*

曹蓮瑛，張 偉，崔 曉，虞莉青，陳 晞，冷鋒強(qiáng)，金 璽，吳慶紅，袁燕潔

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051)

腦卒中，中醫(yī)稱為中風(fēng)，是由氣血逆亂，腦絡(luò)痹阻或血溢于腦而致，以昏仆、半身不遂、肢麻、舌強(qiáng)語(yǔ)蹇等為主要表現(xiàn)。足內(nèi)翻是腦卒中后主要后遺癥之一，也是致殘的主要原因。足內(nèi)翻的出現(xiàn)，延緩了偏癱患者肢體功能的恢復(fù)進(jìn)程，尤其下肢功能及步行能力的恢復(fù)［1］。目前針刺治療腦卒中后偏癱仍以傳統(tǒng)針刺為主，一般多取陽(yáng)明經(jīng)穴，輔以太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)穴。筆者獨(dú)取足少陽(yáng)經(jīng)穴治療腦卒中后足內(nèi)翻，并與常規(guī)針?lè)ńM治療比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2010年3月～2012年10月針灸科門診80例腦卒中患者，全部病例經(jīng)頭顱CT或MRI確診，病程在3星期至6個(gè)月之間，均存在不同程度的肢體功能障礙，其中出血性卒中37例，缺血性卒中43例。按門診序號(hào)隨機(jī)分為獨(dú)取少陽(yáng)經(jīng)穴組和常規(guī)經(jīng)穴組，每組40例。兩組患者性別、年齡、病程、中風(fēng)類型及Brunnstrom六階段分級(jí)評(píng)定等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組中風(fēng)患者治療前一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中風(fēng)病參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)［2］;②半身不遂患肢有足內(nèi)翻。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)制訂的各類腦血管病診斷要點(diǎn)(試行)［3］;②偏癱肢有足內(nèi)翻，足內(nèi)翻診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≤75歲，符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓控制在150/90 mmHg以下者;②發(fā)病6個(gè)月以內(nèi)，且神志清楚，生命體征平穩(wěn)的腦卒中患者;③患側(cè)下肢肌力達(dá)2級(jí)或以上，下肢Brunnstrom分期Ⅱ期以上足內(nèi)翻患者;④患者接受針刺治療，簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①多次中風(fēng)有肢體及認(rèn)知功能障礙殘留者，或有精神病患者;②中風(fēng)合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病，合并關(guān)節(jié)攣縮和/或強(qiáng)直者;③合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾患者;④已經(jīng)佩帶矯形器具或使用肉毒素或近期服用肌肉松弛劑等對(duì)足內(nèi)翻有積極治療作用的治療方案，影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 獨(dú)取足少陽(yáng)經(jīng)穴組

取穴:陽(yáng)陵泉、陽(yáng)交、光明、懸鐘、外丘、足臨泣。操作:皮膚常規(guī)消毒后，選用直徑0.30 mm、長(zhǎng)40 mm毫針。陽(yáng)陵泉直刺或向后下方斜刺1～1.5寸，陽(yáng)交、光明、懸鐘均直刺0.5～1寸，足臨泣直刺或向上斜刺0.5～1寸。針刺得氣局部酸脹后，每穴行較強(qiáng)的提插捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)角度180°±10°，捻轉(zhuǎn)頻率每分鐘60次，以出現(xiàn)較強(qiáng)針感且出現(xiàn)足外翻動(dòng)作為度，并能重復(fù)2～3次。留針30 min，出針前分別用上述手法運(yùn)針1 min。每日治療1次，10次為一療程，療程之間間隔2天，連續(xù)治療3個(gè)療程。

2.2 常規(guī)針刺組

參考《針灸治療學(xué)》第6版教材，取穴:足三里、三陰交、懸鐘、丘墟、解溪。操作:皮膚常規(guī)消毒后，選用直徑0.30 mm、長(zhǎng)40 mm毫針直刺，施用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，捻轉(zhuǎn)角度100°±20°，捻針頻率每分鐘80～100次。留針30 min，出針前分別用上述手法運(yùn)針1 min。每日治療1次，10次為一療程，療程之間間隔2天，連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用下肢 Fugl－Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)，包括仰臥位有無(wú)跟腱、膝腱的反射活動(dòng);屈肌、伸肌共同運(yùn)動(dòng);坐位聯(lián)合的共同運(yùn)動(dòng);站位分離運(yùn)動(dòng);坐位的正常反射;仰臥位的協(xié)調(diào)/速度等17項(xiàng)，共34分。評(píng)分越高，表明下肢存在的運(yùn)動(dòng)障礙越輕。

3.1.2 生活能力評(píng)定 日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)采用修訂的Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分量表，正常總分100分。良好:MBI＞60分，生活基本自理;中度功能障礙:MBI為40～60分，生活需要幫助;重度功能障礙:MBI為20～39分，生活依賴明顯;完全殘疾:MBI為＜20分，生活完全依賴。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。多組間比較用單因素完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析，兩兩比較用q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

治療前各組間的FMA積分和MBI指數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療一個(gè)療程后，各組FMA積分和MBI指數(shù)均有提高，分別與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療3個(gè)療程后，足少陽(yáng)經(jīng)穴組的FMA積分和MBI指數(shù)的改善明顯優(yōu)于常規(guī)取穴組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)表2～4。

表2 兩組治療前后FMA積分比較(±s)

表2 兩組治療前后FMA積分比較(±s)

注:組內(nèi)與治療前比較，1)P ＜0.05;治療后組間比較，2)P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 一療程 二療程 三療程足少陽(yáng)經(jīng)穴組 40 9.33 ±1.51 15.65 ±3.5311)22.32 ±5.41 26.71 ±3.2122)常規(guī)取穴組 40 8.26 ±1.13 13.62 ±3.8111)18.31 ±6.53 21.13 ±4.6311)

表3 兩組治療前后MBI指數(shù)比較

表4 兩組治療后MBI分級(jí)評(píng)分比較 例(%)

4 討論

足內(nèi)翻是一種異常的運(yùn)動(dòng)模式，表現(xiàn)為足背屈、外翻不能，足趾屈曲并內(nèi)收，隨意運(yùn)動(dòng)能力很差。是由于踝關(guān)節(jié)周圍肌肉牽張反射控制紊亂所致，從解剖部位上看，脛前肌、伸趾肌、腓骨長(zhǎng)短肌無(wú)力而脛后肌、屈趾肌、小腿三頭肌痙攣，形成了足內(nèi)翻［5］。

對(duì)足內(nèi)翻的治療以抑制過(guò)高的肌張力和防范異常運(yùn)動(dòng)模式形成為目的。近年來(lái)，一些同行對(duì)本病作了相關(guān)研究［6－7］。本研究中發(fā)現(xiàn)，獨(dú)取足少陽(yáng)經(jīng)穴能有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，其作用機(jī)制可能與所選取經(jīng)穴下的解剖肌群以及與針刺穴位效應(yīng)本身有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，足內(nèi)翻是由于下肢肌張力增高，肢體內(nèi)側(cè)拘急，外側(cè)遲緩而引起。其主要特征是跖屈肌群張力增高而足外翻肌群張力相對(duì)低下。而足外翻肌主要是腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌。從穴位局部解剖來(lái)看［8］，陽(yáng)陵泉穴在腓骨長(zhǎng)、短肌中，陽(yáng)交穴在腓骨長(zhǎng)肌附著部，外丘穴在腓骨長(zhǎng)肌和趾總伸肌之間，光明穴在腓骨短肌和趾長(zhǎng)伸肌之間，懸鐘穴在腓骨短肌與趾長(zhǎng)伸肌分歧處，針刺以上足少陽(yáng)膽經(jīng)的穴位，采用強(qiáng)刺激手法，即是對(duì)腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌的有效刺激，實(shí)際上是針對(duì)性的使足外翻肌群興奮，以增強(qiáng)足背屈及足外翻運(yùn)動(dòng)，從而調(diào)節(jié)跖屈肌群、足外翻肌群的肌張力平衡。同時(shí)通過(guò)興奮下肢外側(cè)遲緩的肌群，相應(yīng)的緩解了下肢內(nèi)側(cè)肌群的痙攣狀態(tài)，從而提高腦卒中患者對(duì)踝關(guān)節(jié)的控制能力，使足內(nèi)翻得到矯治。針刺還刺激了皮內(nèi)的觸痛覺(jué)感受器，產(chǎn)生各種沖動(dòng)，通過(guò)觸痛覺(jué)傳導(dǎo)束將沖動(dòng)最后投射到大腦皮質(zhì)中央后回，經(jīng)各級(jí)神經(jīng)中樞整合后由錐體系或錐體外系的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路傳出，支配相應(yīng)的骨骼肌防止肌肉萎縮，抑制痙攣［9］。

在腦卒中急性期，肢體呈現(xiàn)弛緩性癱瘓，因陽(yáng)明經(jīng)穴為多氣多血之經(jīng)，選穴刺之，有健脾和胃、調(diào)和氣血之功，使患側(cè)肌肉不會(huì)痿軟無(wú)力，故此時(shí)取陽(yáng)明經(jīng)穴為主。而足內(nèi)翻見(jiàn)于腦卒中急性期之后，下肢肌力開(kāi)始恢復(fù)，肌張力由低下變?yōu)榭哼M(jìn)或已進(jìn)入痙攣期，多責(zé)之于久病氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)阻滯，筋脈失養(yǎng)，此時(shí)應(yīng)選取足少陽(yáng)膽經(jīng)諸穴，取其填精益髓、舒筋活血通絡(luò)之效。由此可見(jiàn)，獨(dú)取足少陽(yáng)經(jīng)穴治療腦卒中后足內(nèi)翻的方法，與“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”并無(wú)矛盾之處。

亦有學(xué)者指出［10］足內(nèi)翻形成是陰陽(yáng)經(jīng)氣失調(diào)所致，即脾、肝、腎三陰經(jīng)經(jīng)氣有余，而胃、膽、膀胱三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣不足，從而導(dǎo)致了足內(nèi)翻的形成，治療時(shí)重點(diǎn)為調(diào)理足三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣。通過(guò)足三陽(yáng)經(jīng)下肢經(jīng)絡(luò)走行分析，足陽(yáng)明胃經(jīng)下行于大腿前面，穿膝髕，向下沿脛骨外側(cè)，下抵足背，經(jīng)絡(luò)走行之下解剖肌群主要為脛骨前肌，脛骨前肌產(chǎn)生足背屈動(dòng)作;足太陽(yáng)膀胱經(jīng)沿大腿后外側(cè)，入腘窩，向下通過(guò)腓腸肌部，沿小腿后外側(cè)下行，出外踝后方，經(jīng)絡(luò)走行之下解剖肌群主要為腓腸肌和比目魚肌，小腿三頭肌的痙攣會(huì)加重足內(nèi)翻;而足少陽(yáng)膽經(jīng)沿大腿外側(cè)，出膝外側(cè)，下行于腓骨之間，下抵腓骨下段，出外踝之前，經(jīng)絡(luò)走行之下解剖肌群為腓骨長(zhǎng)、短肌，腓骨長(zhǎng)、短肌為足外翻肌，通過(guò)針刺足少陽(yáng)膽經(jīng)的陽(yáng)陵泉、陽(yáng)交、光明、懸鐘、丘墟、足臨泣諸穴，可以促進(jìn)足少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣的恢復(fù)。只有足少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣得復(fù)，足外翻肌群收縮有力，足內(nèi)翻方可得以糾正。

綜上所述，采取獨(dú)取足少陽(yáng)經(jīng)穴治療足內(nèi)翻，通過(guò)針對(duì)性的刺激經(jīng)穴下的腓骨長(zhǎng)、短肌群，使足外翻肌群興奮，增強(qiáng)足外翻運(yùn)動(dòng)，提高腦卒中患者對(duì)踝關(guān)節(jié)的控制能力，同時(shí)再配合針刺穴位效應(yīng)本身的作用，故能有效改善腦卒中后足內(nèi)翻患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高其生活質(zhì)量，作用優(yōu)于常規(guī)針刺組，值得臨床推廣應(yīng)用。

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