重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物對(duì)急性心肌梗死患者B NP及臨床療效的影響

吳 帆

河南省許昌市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南許昌 461000

重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物對(duì)急性心肌梗死患者B NP及臨床療效的影響

吳 帆

河南省許昌市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南許昌 461000

目的 探討重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）靜脈溶栓治療患者B型腦鈉肽（BNP）及臨床療效的影響。 方法 選擇初發(fā)STEMI患者122例，隨機(jī)分為兩組，研究組58例給予重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物治療，對(duì)照組64例給予尿激酶靜滴治療，兩組其余常規(guī)治療相同。觀察溶栓后血管再通率，測(cè)定血漿BNP濃度。 結(jié)果 溶栓后2 h研究組血管再通率高于對(duì)照組（P<0.05）；治療后24 h兩組BNP水平均較治療前升高，對(duì)照組升高更明顯（P<0.05），1周后BNP水平回降，研究組下降更明顯（P<0.05）。結(jié)論 重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物更能夠有效開通梗死相關(guān)血管，抑制BNP的分泌，改善臨床預(yù)后。

重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物；ST段抬高型心肌梗死；B型腦鈉肽

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后盡早實(shí)施再灌注治療是臨床首選治療措施，靜脈溶栓簡(jiǎn)便、有效，在發(fā)病3 h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管（infarction related artery，IRA）的開通率增高，其臨床療效與直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）效果相當(dāng)，對(duì)于不同意急診PCI的患者或不具備行急診PCI條件的醫(yī)院，靜脈溶栓可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到及時(shí)灌注，能明顯改善預(yù)后[1]。本文旨在探討新型溶栓藥重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立）對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）靜脈溶栓治療患者B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2010年1月～2012年3月急診收治的初發(fā)STEMI患者122例，入組標(biāo)準(zhǔn)[2]：①缺血性胸痛≥30 min；②心電圖至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或相鄰胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；③起病均在12 h以內(nèi)；④年齡≤75歲；⑤無靜脈溶栓禁忌證，患者家屬簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2周內(nèi)有活動(dòng)性出血，并行外科手術(shù)；心肺復(fù)蘇術(shù)后，不能實(shí)施壓迫的血管穿刺；②高血壓患者血壓≥180/110 mm Hg，或不能排除主動(dòng)脈夾層；③有出血性腦血管病史，或半年內(nèi)有缺血性腦血管??；④出血性疾病或有出血傾向；⑤年齡>75歲。全部入組患者隨機(jī)分為兩組，研究組58例，男38例，女20例；年齡32～73歲，平均（58.4±10.5）歲；梗死部位：前壁和前間壁 21例，廣泛前壁12例，下壁10例，高側(cè)壁3例，下壁并右室9例，下壁并正后壁3例。對(duì)照組64例，男40例，女 24 例；年齡 35～72 歲，平均（57.3±11.9）歲；梗死部位：前壁和前間壁20例，廣泛前壁16例，下壁12例，高側(cè)壁4例，下壁并右室8例，下壁并正后壁4例；兩組患者在胸痛持續(xù)時(shí)間、梗死部位、年齡、性別、合并相關(guān)疾病及危險(xiǎn)因素等方面相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者于入院后立即給予腸溶阿司匹林300 mg，嚼服，連續(xù)口服 7 d，1次/d，后改為 100 mg，1次/d；硫酸氫氯吡格雷300 mg嚼服，以后改為75 mg，1次/d，連續(xù)1個(gè)月。研究組應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立，山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）18 mg，溶于生理鹽水10 ml，緩慢靜脈注射，不少于3 min，30 min后可根據(jù)情況再次靜脈注射該藥18 mg，注射時(shí)應(yīng)該使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合后給藥。對(duì)照組給予尿激酶（麗珠醫(yī)藥集團(tuán)麗寶生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)）1 500 000 U溶于生理鹽水100 ml，30 min內(nèi)靜脈滴入。兩組溶栓后給予低分子肝素鈣5000 U皮下注射，2次/d，連續(xù)5～7 d。兩組患者常規(guī)給予吸氧，心電、血壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情應(yīng)用他汀、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物。

1.3 觀察項(xiàng)目

①2 h后胸痛緩解程度；②2 h后18導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段回落幅值，通過心電監(jiān)護(hù)，觀察再灌注心律失常情況；③觀察有無出血發(fā)生；④檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物；⑤入院即刻及溶栓后24 h、入院后7 d采靜脈全血，采用Biosite Diagnostics公司BNP試劑盒測(cè)定血漿BNP濃度。

1.4 療效評(píng)價(jià)

①胸痛在溶栓后2 h內(nèi)基本消失；②抬高的ST段在溶栓后2 h內(nèi)回落50%以上；③血清心肌酶峰值提前在發(fā)病14 h以內(nèi)；④2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。具備上述條件2項(xiàng)或以上者判斷為再通，僅僅具備①+②兩項(xiàng)不能判斷再通，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步綜合評(píng)價(jià)血管再通情況。

隨訪記錄1個(gè)月內(nèi)不良事件發(fā)生情況，包括心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、再梗死及心源性死亡；復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓后血管再通及BNP濃度變化情況

研究組溶栓后2 h血管再通率為84.84%，明顯高于對(duì)照組的62.50%（P<0.05）（表1）；兩組BNP水平治療前無明顯差異，術(shù)后24 h均升高，對(duì)照組升高更明顯（P<0.05），術(shù)后1周回降，研究組下降更明顯（P<0.05）（表2）。

表1 兩組血管再通率及不良事件發(fā)生率的比較[n（%）]

表2 兩組患者治療前后BNP濃度的比較（pg/ml，±s）

表2 兩組患者治療前后BNP濃度的比較（pg/ml，±s）

與對(duì)照組比較，△P<0.05

組別 n 入院即刻 入院24 h 入院1周對(duì)照組研究組64 58 153.3±62.4 162.9±83.1△384.1±106.6 290.1±90.6△283.9±86.7 196.6±69.8△

2.2 不良反應(yīng)

研究組出現(xiàn)牙齦出血5例（8.62%）；對(duì)照組出現(xiàn)牙齦出血7例（10.91%），鼻出血1例（1.05%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，無嚴(yán)重消化道出血、腦出血等現(xiàn)象；溶栓后再灌注心律失常研究組共35例，發(fā)生率為60.34%，對(duì)照組共40例，發(fā)生率為60.34%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 臨床隨訪

1 個(gè)月內(nèi)隨訪期間，兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、血糖等均無明顯改變。研究組出現(xiàn)心力衰竭4例（5.17%）；對(duì)照組出現(xiàn)心力衰竭11例（15.63%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。心力衰竭病例多為溶栓治療失敗者。研究組死亡1例，病死率為1.72%，對(duì)照組死亡2例，病死率為3.13%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），死亡患者均為溶栓失敗者，死于大面積心肌梗死并發(fā)急性泵衰竭及心源性休克。

3 討論

AMI是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，造成冠狀動(dòng)脈急性閉塞，心肌因嚴(yán)重持久性缺血而發(fā)生壞死。盡管目前急診PCI已被公認(rèn)為AMI首選恢復(fù)心肌再灌注的治療手段，但對(duì)于基層醫(yī)院因條件限制無法行PCI或因經(jīng)濟(jì)原因而放棄PCI或者不同意PCI的患者，早期實(shí)施溶栓療法，開通閉塞的冠狀動(dòng)脈血流，可有效限制和縮小梗死面積，抑制心室重塑，提高心功能，從而減低近遠(yuǎn)期病死率，改善預(yù)后。溶栓治療越早越好，靜脈溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，已成為AMI再灌注的常規(guī)療法[3]。尿激酶為第一代溶栓藥物，可直接促使血栓部位或體循環(huán)中無活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，使組成血栓的纖維蛋白水解，為非特異性溶栓劑，再通率較低；而重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物為第三代最新型溶栓藥，選擇性作用于血栓部位纖維蛋白，選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶溶解血栓，很少激活循環(huán)中的纖溶酶原，不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)，無抗原性，安全性高，半衰期長(zhǎng)，血漿清除減慢，溶栓再通率高[4]。本文研究組2 h后累計(jì)再通率為84.84%，顯著高于對(duì)照組的62.50%（P<0.05），4周后不良反應(yīng)發(fā)生率均較對(duì)照組低（P<0.05），與有關(guān)研究結(jié)論一致。

BNP是評(píng)價(jià)心臟功能的生化標(biāo)志物，具有利鈉、利尿、擴(kuò)張血管、抑制腎素、醛固酮分泌的作用。近年來，研究表明在AMI患者中血漿BNP水平的波動(dòng)可反映梗死相關(guān)血管早期再通的情況，而心肌缺血是刺激BNP釋放的重要因素，不同灌注水平的缺血心肌對(duì)BNP的釋放刺激程度不同，通過檢測(cè)血漿BNP水平可評(píng)價(jià)心肌灌注情況。AMI時(shí)心肌無法達(dá)到組織水平的完全再灌注，便會(huì)刺激缺血心肌細(xì)胞BNP基因的表達(dá)，并促進(jìn)BNP的釋放[5-8]，本文研究組血漿BNP水平于心肌壞死后上升幅度相對(duì)減少，而且下降明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），也間接提示了重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物對(duì)改善心肌灌注的有效性，對(duì)AMI的預(yù)后具有獨(dú)立的判斷價(jià)值。本文兩組均無變態(tài)反應(yīng)、再次心肌梗死、嚴(yán)重消化道出血、腦出血及皮膚大面積淤血等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]楊新春，溫紹君，李志忠，等.溶栓藥物在動(dòng)脈血栓栓塞性疾病中的應(yīng)用及其評(píng)價(jià)[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（6）：522-523.

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The effect of recombinant human tissue type plasminogen kinase derivative on brain natriuretic peptide (BNP)and clinical effectiveness in patients with acute myocardial infarction

WU Fan

Department of Cardiology,Central Hospital of Xuchang City in Henan Province,Xuchang 461000,China

ObjectiveTo study the effect of recombinant human tissue type plasminogen kinase derivative on brain natriuretic peptide(BNP)and clinical effectiveness in patients with ST segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods122 patients with STEMI were divided into two groups,58 patients in study group were treated by recombinant human tissue type plasminogen kinase derivative.64 patients in control group were treated by urokinase,the other of treatment were same in the two groups.Recanalization rate of infarction related artery(IRA)and BNP in the two groups were observed after treatment.Results The recanalization rate in study group was significantly higher than that in the control group after 2 hours of thrombolytic therapy(P<0.05).The levels of BNP in two groups were significantly elevated after 24 hours,the control group increased more obvious(P<0.05),but the level of BNP were reduced after 1 week,and study group were lower than that in the control group(P<0.05).ConclusionRecombinant human tissue type plasminogen kinase derivative could open IRA,lower the level of BNP and improve the clinical prognosis.

Recombinant human tissue type plasminogen kinase derivative;ST segment elevation myocardial infarction;Brain natriuretic peptide

R541.4

J

1674-4721（2013）08（b）-0095-03

book=50,ebook=158

2013-03-14 本文編輯：魏玉坡）