預(yù)防橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)僵硬的護(hù)理措施

吳素蓮 黎倩冬 杜雪蓮

廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，廣東佛山 528000

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見(jiàn)損傷，約占所有骨折的20%，也是上肢最常見(jiàn)的骨折。腕關(guān)節(jié)是人體中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是全身活動(dòng)頻率最高的重要關(guān)節(jié)。如果橈骨遠(yuǎn)端骨折治療護(hù)理不當(dāng)，容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛和僵硬，嚴(yán)重影響手部的功能[1]。既往不可調(diào)式支架外固定器常應(yīng)用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，需外固定時(shí)間較長(zhǎng)，容易造成腕關(guān)節(jié)疼痛和僵硬的并發(fā)癥[2-3]。近年來(lái)，本科應(yīng)用可調(diào)式支架外固定器治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，總結(jié)摸索出與其配套的特殊護(hù)理方法，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察本科2011年1月～2012年10月收治的患者共44例，均為橈骨遠(yuǎn)端閉合骨折，無(wú)骨折并發(fā)癥，就診時(shí)間為傷后1～5 d，平均2.5 d。將患者隨機(jī)分為治療組22例，男10例，女12例，年齡18～50歲，平均36歲，其中左手骨折7例，右手骨折15例；對(duì)照組22例，男13例，女9例，年齡20～53歲，平均39歲，其中左手骨折6例，右手骨折16例。

1.2 方法

患者送入手術(shù)室在臂叢麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉及透視配合下行閉合骨折手法整復(fù)，治療組采用可調(diào)式支架外固定+常規(guī)護(hù)理+特殊護(hù)理；對(duì)照組采用不可調(diào)式支架外固定+常規(guī)護(hù)理。

1.3 常規(guī)護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 患者由于對(duì)住院環(huán)境不適應(yīng)，對(duì)手術(shù)缺乏了解，對(duì)手術(shù)的安全性及有效性持懷疑態(tài)度，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、憂郁等心理問(wèn)題。護(hù)理人員針對(duì)術(shù)前的心理狀況做好心理護(hù)理，可使患者在良好的心理狀態(tài)下接受治療[4]。護(hù)士應(yīng)多關(guān)心、體貼和鼓勵(lì)患者，并耐心、細(xì)致地介紹手術(shù)的方法、過(guò)程和優(yōu)缺點(diǎn)，介紹手術(shù)成功的患者和手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)，使患者消除不利的心理顧慮，增強(qiáng)治療的信心；為患者介紹住院環(huán)境、病友、醫(yī)護(hù)人員，提供安靜、舒適的環(huán)境，使其盡快適應(yīng)，并保證充分的休息。

1.3.1.2 術(shù)前患肢功能鍛煉 患者傷后因害怕疼痛、害怕活動(dòng)影響骨折愈合等原因而拒絕進(jìn)行患肢功能鍛煉，護(hù)士應(yīng)向患者解釋功能鍛煉的意義，正確的鍛煉方法，能有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮的發(fā)生，具體方法：傷后患肢行夾板外固定后即開(kāi)始進(jìn)行鍛煉，重點(diǎn)加強(qiáng)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)、肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，4 次/d，15～20 min/次。

1.3.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 ①完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，包括血液檢查、X線檢查。②有吸煙者勸其戒煙；術(shù)前1 d剃除患肢毛發(fā)、清除指甲油，并消毒包扎，做好手術(shù)肢體標(biāo)記，必要時(shí)行皮試等；術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲。③術(shù)晨排空二便，摘除佩戴的首飾、活動(dòng)的假牙，確認(rèn)禁食時(shí)間。④術(shù)前30 min肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物。⑤術(shù)程長(zhǎng)者，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 術(shù)后體位護(hù)理 患者術(shù)畢返回病房，傷肢抬高15～20 cm置于長(zhǎng)枕上，利于消除腫脹，促進(jìn)靜脈血液回流。臂叢麻醉者低枕平臥及禁食4 h；神經(jīng)阻滯麻醉者低枕平臥，無(wú)需禁食。

1.3.2.2 患肢術(shù)后換藥護(hù)理 換藥時(shí)注意保持環(huán)境清潔明亮、空氣新鮮、無(wú)煙塵刺激，術(shù)后2～3 d進(jìn)行無(wú)菌換藥，如手術(shù)傷口滲血量或分泌物量多，必要時(shí)每天進(jìn)行換藥及分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果用藥。

1.3.2.3 飲食護(hù)理 骨折早期（1～2周），指導(dǎo)患者多進(jìn)食清淡營(yíng)養(yǎng)易消化之品，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)均衡：進(jìn)食新鮮蔬菜水果等粗纖維食物，以補(bǔ)充多種維生素及促進(jìn)排便通暢；適量進(jìn)食魚(yú)類(lèi)、家禽類(lèi)食物以補(bǔ)充蛋白質(zhì)；進(jìn)食五谷雜糧以補(bǔ)充淀粉；輔以進(jìn)食有活血化瘀、消腫止痛功效的食物，如三七10 g、瘦肉250 g，煎湯后喝湯吃肉；桃仁 10 g、梗米100 g，熬粥溫服；鯉魚(yú)1條、赤小豆50 g，煎湯后喝湯吃肉，利于患肢腫脹消除。骨折中期（3～4周），指導(dǎo)患者進(jìn)食接骨續(xù)筋功效的食物，如杜仲15 g、豬腰1個(gè)，煎湯后喝湯吃肉；乳鴿1只、眉豆50 g，煎湯后喝湯吃肉等，促進(jìn)骨折愈合。對(duì)于大便秘結(jié)者，根據(jù)病情指導(dǎo)進(jìn)食潤(rùn)腸通便食物，如香蕉、番薯、火龍果、蜂蜜、芝麻糊等。

1.3.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①出血：由于可調(diào)式外固定器在體外留置4～5根針道，一般手術(shù)當(dāng)天針口會(huì)有少量滲血，如患肢腫脹嚴(yán)重或手術(shù)創(chuàng)傷引起滲血量多可適當(dāng)加壓包扎，調(diào)節(jié)輸液量及輸液速度。②骨筋膜室綜合征：由于肌肉組織損傷致筋膜間室內(nèi)壓力升高，這些原因可引發(fā)骨筋膜室綜合征，注意觀察患肢的皮膚溫度、顏色、是否有被動(dòng)牽拉痛，測(cè)量患肢周徑、動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好切開(kāi)減壓等準(zhǔn)備。③神經(jīng)損傷：觀察是否損傷橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)，注意觀察腕關(guān)節(jié)背伸，拇指對(duì)指、對(duì)掌、外展功能是否正常，傷肢淺部感覺(jué)、深部感覺(jué)、本體感覺(jué)是否正常，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好肌電圖檢查和神經(jīng)探查準(zhǔn)備，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。

1.3.2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者合理安排休息時(shí)間，患肢根據(jù)病情進(jìn)行功能鍛煉時(shí)注意勞逸結(jié)合、循序漸進(jìn)，由不負(fù)重鍛煉，逐漸過(guò)渡至輕負(fù)重鍛煉，最后全負(fù)重鍛煉。指導(dǎo)選擇營(yíng)養(yǎng)豐富易消化之品，禁煙、酒、濃茶、咖啡等刺激性食物。指導(dǎo)患者傷肢支架自我護(hù)理及回院復(fù)查時(shí)間。由住院期間至出院1～3個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨診、電話回訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以正確指導(dǎo)。

1.4 特殊護(hù)理方法

1.4.1 患肢術(shù)后包扎護(hù)理 包扎時(shí)運(yùn)用環(huán)形包扎呈疊瓦式重疊1/3～1/2從肢體遠(yuǎn)心端向近心端包扎，在包扎至受傷關(guān)節(jié)部位時(shí)，從關(guān)節(jié)下端向上端呈“8”字形重疊1/3～1/2環(huán)繞向上包扎。此包扎方法的優(yōu)點(diǎn)：一是可以增加患者的舒適性，二是為關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)保留充足的活動(dòng)空間。

1.4.2 患肢術(shù)后功能鍛煉 患者手術(shù)肢體麻醉恢復(fù)知覺(jué)后開(kāi)始進(jìn)行傷肢功能鍛煉。離床活動(dòng)時(shí)予吊帶懸吊患肢置于胸前；指導(dǎo)患者進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。手術(shù)后1～2周，根據(jù)病情調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)外固定螺釘，使骨折部位各肌群處于平衡狀態(tài)；2～4周后根據(jù)病情調(diào)節(jié)可調(diào)式外固定架近端關(guān)節(jié)螺釘?shù)乃删o度，指導(dǎo)患肢近端關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)的屈伸運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度以主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后患肢疼痛程度在患者的承受范圍內(nèi)，進(jìn)度以循序漸進(jìn)、勞逸結(jié)合為宜，頻率為4次/d、15～20 min/次。每天測(cè)量并記錄關(guān)節(jié)屈伸角度，術(shù)后4周達(dá)到 90°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級(jí)資料以頻數(shù)（f）±平均 Radit值（R）表示，采用 Radit檢驗(yàn)，以 P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在患者拆除外固定支架后按Shea評(píng)定法對(duì)康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（表1）[5]，根據(jù)患者主訴、腕部疼痛、手指感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力評(píng)分：優(yōu)為18～20分，良為15～17分，中為12～14分，差為≤11分。治療組手術(shù)后康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，U=2.0296，P=0.0424， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P﹤0.05）（表2）。

表1 改良的Shea評(píng)定法

表2 患者術(shù)后康復(fù)效果比較（n）

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折由于前臂肌肉持續(xù)擠壓，具有軸向縮短趨勢(shì)[6]，閉合復(fù)位和石膏固定后骨折易再移位。既往不可調(diào)式支架外固定應(yīng)用在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，即使拆除支架后，部份患者仍需要夾板外固定1～2周，因手術(shù)后腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于固定位置，長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，即使骨折愈合后腕關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)背伸、掌屈、旋前、旋后功能受限[2-3]。患者骨折后期需要配合中藥熏洗、按摩，在理療師協(xié)助下行主動(dòng)及被動(dòng)的腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋前、旋后訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)康復(fù)治療后，大部份患者腕關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)功能恢復(fù)，仍有部份患者不能達(dá)到理想狀態(tài)，這樣會(huì)增加患者的痛苦，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響康復(fù)效果及延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。

橈骨遠(yuǎn)端骨折在進(jìn)行可調(diào)式支架外固定時(shí)可有效地恢復(fù)橈骨高度并拉進(jìn)橈骨周?chē)募∪夂图‰?，形成骨折周?chē)摹皟?nèi)夾板”，使粉碎小骨折塊聚攏[7]?？烧{(diào)式支架外固定因?qū)钦鄱搜?、肌肉、關(guān)節(jié)損傷小，固定穩(wěn)定可靠，符合生物學(xué)固定原則，術(shù)后允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，而且支架術(shù)后可根據(jù)復(fù)查X線情況調(diào)整支架，改善骨折對(duì)位、對(duì)線，骨折愈合后不需要二次住院手術(shù)去除內(nèi)固定，減少二次手術(shù)的損傷與痛苦[8]。應(yīng)用可調(diào)式支架外固定，結(jié)合與其配套的特殊護(hù)理措施：包括患肢術(shù)后“8”字式包扎法、術(shù)后早期開(kāi)始適度的功能鍛煉、功能鍛煉循序漸進(jìn)、根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整關(guān)節(jié)外固定器螺釘?shù)乃删o度、關(guān)節(jié)屈伸角度逐漸增加等措施，臨床療效表明及早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，可有效預(yù)防腕關(guān)節(jié)僵硬，減少致殘率，促進(jìn)患者康復(fù)并更好地回歸社會(huì)，值得推廣使用。

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