早期腹腔鏡腹腔灌洗引流治療重癥急性胰腺炎合并腹腔積液

田林

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院普外科，廣東廣州 511400

急性重癥胰腺炎（SAP）是外科常見(jiàn)急腹癥中最嚴(yán)重的疾病之一，起病急、病情發(fā)展快、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高的高危急腹癥[1]。常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)本已多器官受累的患者的打擊有時(shí)是致命的，或并發(fā)腸瘺、出血、胰瘺、致命性感染等并發(fā)癥。腹腔灌洗作為SAP的綜合治療措施之一，本研究對(duì)2008年2月～2012年2月收治入院的重癥急性胰腺炎合并腹腔積液的60例患者早期采用經(jīng)腹腔鏡腹腔灌洗引流、胰包膜切開(kāi)，效果滿意。現(xiàn)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文資料來(lái)自于2008年2月～2012年2月收治入院的重癥急性胰腺炎合并腹腔積液的60例，男42例，女18例；年齡20～62歲，平均（48.3±5.2）歲。 所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組SAP的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者于發(fā)病后48 h內(nèi)入院，首發(fā)癥狀均以腹痛、腹脹伴呼吸急促多見(jiàn)。其中6例合并休克，5例合并2型糖尿病。入院時(shí)平均APACHEⅡ評(píng)分為（12.3±4.7）分。腹部超聲提示：腹腔中到大量積液。行改良中心靜脈導(dǎo)管置管灌洗引流時(shí)間為入院4～48 h。孕婦及慢性胰腺炎患者沒(méi)有納入本研究。既往體健，無(wú)腹部手術(shù)史。術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 治療方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者采用全麻，取平臥位，臍下緣進(jìn)Veress針建立氣腹。腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)，T管引流術(shù)，清除表淺壞死病灶，盆腔底部放引流管，將每500毫升0.9%氯化鈉溶液加50%葡萄糖10 mL，10%氯化鈉20 mL，肝素200 U，氨芐青霉素0.25 g制成灌洗液，然后用自配灌洗液進(jìn)行腹腔灌洗，先夾閉引流管，在重力的作用下，快速灌入2000 mL灌洗液后30 min～1 h，開(kāi)放引流管，放出腹腔內(nèi)液體，開(kāi)始每4小時(shí)灌洗一次，直至清亮。留置術(shù)后沖洗管，術(shù)畢。

2 結(jié)果

60例患者術(shù)前CT均顯示胰腺?gòu)V泛壞死 （>50%），腹膜后大量積液，合并雙肺胸腔積液及部分肺不張（圖1）。術(shù)后CT顯示手術(shù)均獲成功（圖2），其中3例患者共行2次手術(shù)（雙側(cè)），手術(shù)時(shí)間分別為60、45 min，術(shù)中出血量均為20 mL，術(shù)后留置3根腹腔引流管。患者術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)順利，2次手術(shù)后住院48 d。右側(cè)術(shù)中損傷后腹膜，左側(cè)術(shù)后并發(fā)腹膜后感染，均經(jīng)保守治療后痊愈。全組無(wú)死亡病例，均獲治愈，隨訪1～28個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，恢復(fù)良好。

3 討論

急性胰腺炎（severe acute pancreatits，SAP）發(fā)病的早期階段，由于胰酶活化、胰腺及胰腺周圍組織的壞死，腹腔出現(xiàn)類似于“化學(xué)燒傷”的改變，大量的液體滲出導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體積聚。進(jìn)而影響到患者呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，對(duì)疾病的進(jìn)展起著重要的作用[3]。因此，及時(shí)有效地引流腹腔內(nèi)積液，減少胰周滲出，盡快恢復(fù)胃腸功能，有效控制感染，對(duì)改善重癥急性胰腺炎的預(yù)后有重要意義[4]。SAP患者引流腹腔積液的方法有開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡引流和經(jīng)皮穿刺引流等。開(kāi)腹引流雖然引流充分，但創(chuàng)傷大，手術(shù)的二次打擊有可能加重SIRS發(fā)生，并增加腹腔感染和醫(yī)源性損傷的發(fā)生率[5]。目前僅應(yīng)用于部分腹腔內(nèi)廣泛壞死滲出、壞死感染組織黏稠不易微創(chuàng)引流的患者。腹腔鏡下前后入路置管引流雖然創(chuàng)傷較之開(kāi)腹引流要小一些，但對(duì)于那些合并有心、肺、腎等臟器功能障礙的患者，手術(shù)的打擊仍會(huì)加重這些重要臟器功能的損害[6]。另外傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)腹腔內(nèi)臟影響明顯，此外引流效果較差，術(shù)后腹腔粘連嚴(yán)重。近期發(fā)展起來(lái)的經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡手術(shù)雖創(chuàng)傷較少，但鏡下操作復(fù)雜，術(shù)后難以將腹膜后積液引流充分[7]。腹腔鏡操作是一項(xiàng)復(fù)雜的高難度技術(shù)，需要有豐富的臨床操作經(jīng)驗(yàn)又有治療重癥急性胰腺炎臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任，另外要注重協(xié)同治療，保證有效治療的基礎(chǔ)上減少并發(fā)癥的發(fā)生。本科采用超聲引導(dǎo)，早期經(jīng)皮穿刺腹腔置管引流的方法治療重癥急性胰腺炎，收到較好的臨床療效。從解剖學(xué)角度分析更加合理，手術(shù)入路更加直接，壞死物清除徹底、引流充分，此外，由于不進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔臟器幾乎無(wú)影響，不會(huì)留有腹腔粘連，也不會(huì)將壞死感染組織帶入腹腔，大大減少腹腔感染概率?；颊咝g(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，對(duì)切口美容滿意度高[8]。該手術(shù)超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流可在局部麻醉下進(jìn)行，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單易行、多點(diǎn)同時(shí)引流等優(yōu)點(diǎn)。導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿刺置管較之腹部小切口置管創(chuàng)傷更小。手術(shù)成功開(kāi)展代表本院肝膽外科微創(chuàng)技術(shù)新的進(jìn)步，也將為重癥急性胰腺炎的治療提供一個(gè)更好的選擇方法，可提高手術(shù)治愈率、降低死亡率，適合常規(guī)開(kāi)展。

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