心房黏液瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)

李佩玲，趙一冰，黎庶，李紅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，沈陽 110001）

心房黏液瘤是常見的心臟原發(fā)腫瘤，約占所有原發(fā)腫瘤的50%［1］。以往該病的術(shù)前診斷主要依靠心臟超聲檢查，近年來隨著冠狀動(dòng)脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）的廣泛臨床應(yīng)用，通過CT冠狀動(dòng)脈血管造影檢查發(fā)現(xiàn)和診斷心房黏液瘤的病例數(shù)量逐漸增多。本文對經(jīng)CT冠狀動(dòng)脈血管造影檢查發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的心房黏液瘤患者的CT資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對該病的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2009年6月至20011年10月期間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的17例心房黏液瘤患者的臨床資料，其中男10例，女7例。年齡36～71歲，平均44.3歲。8例疑診冠心病行冠狀動(dòng)脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)；5例自覺胸悶、氣短，行心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)；1例因慢性縮窄性心包炎住院治療，術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)右心房占位；l例因反復(fù)血尿診斷慢性腎小球腎炎而住院治療，常規(guī)檢查心臟超聲偶然發(fā)現(xiàn)左心房占位；1例心臟聽診發(fā)現(xiàn)雜音擬診斷風(fēng)心病二尖瓣狹窄，擬行瓣膜置換術(shù)，入院后完善心臟超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左心房占位；1例因左下肢疼痛，行下肢血管超聲發(fā)現(xiàn)左側(cè)髂動(dòng)脈閉塞，行主動(dòng)脈CTA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左心房占位。所有患者均接受手術(shù)治療。

1.2 CT檢查方法

檢查前準(zhǔn)備：（1）檢查前 4 h 禁食水；（2）控制心率在75次/min以下，并應(yīng)保持平穩(wěn)，心率不齊者給予藥物控制；（3）正確安放心電門控電極；（4）掃描前對患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。

CT掃描方法：使用飛利浦Brilliance256 iCT（荷蘭生產(chǎn)）機(jī)進(jìn)行掃描，先行正側(cè)位雙向定位，然后行全心臟平掃，采用軸掃模式，層厚3 mm，間隔3 mm。增強(qiáng)掃描使用自動(dòng)追蹤技術(shù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測層面確定在升主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值100 HU，延遲6 s后自動(dòng)啟動(dòng)掃描。造影劑使用碘比樂（含碘量為370 mg/mL），用量75～85 mL，流速5.5～6.0 mL/s，使用雙筒高壓注射器團(tuán)注。造影劑注射結(jié)束后，連續(xù)追加生理鹽水40 mL沖洗。懷疑外周血管有腫物栓塞者，擴(kuò)大掃描范圍加做主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈CTA。

掃描條件：（1）平掃選擇前瞻性心電門控掃描方法，采用Stepshot掃描模式，管電壓120 kV，管電流200 mAs，重建層厚 3 mm，重建間隔 3mm；心率＞70次/min時(shí)，選擇采集40%R-R間期數(shù)據(jù)重建圖像，心率＜70次/min時(shí)，則選擇75%R-R間期數(shù)據(jù)重建。（2）增強(qiáng)掃描選擇回顧性心電門控掃描，采用螺旋掃描方式，管電壓120 kV，管電流798 mAs，重建層厚0.9 mm，重建間隔0.9 mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速每周0.27 s，準(zhǔn)直寬度 128×0.625 mm，掃描時(shí)間 4～5 s。（3）延遲期掃描于注射造影劑后120 s，掃描條件同增強(qiáng)掃描。（4）擴(kuò)大掃描范圍行外周動(dòng)脈CTA檢查，不加用心電門控，掃描范圍包括覆蓋目標(biāo)血管，大范圍掃描程序?yàn)镽unoff大螺距掃描，監(jiān)測層面在掃描野的近心側(cè)，監(jiān)測區(qū)域（ROI）設(shè)定在主動(dòng)脈，閾值為150 HU，自動(dòng)觸發(fā)掃描的延遲時(shí)間調(diào)整為18 s；對比劑注射部位為前壁肘靜脈，藥量100～150 mL（依患者體質(zhì)量調(diào)整），鹽水用量40 mL，注射速度為5.0 mL/s。

1.3 圖像后處理方法及觀察內(nèi)容

圖像后處理方法包括多平面重建、曲面重建等。觀察內(nèi)容包括：（1）腫物的形態(tài)、密度、部位、大小等；（2）增強(qiáng)后腫物的強(qiáng)化程度；（3）腫物與心房壁的關(guān)系及活動(dòng)度；（4）有無外周動(dòng)脈種植轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理表現(xiàn)

17例心房黏液瘤中，左心房14例，右心房3例。17例心房腫物均行手術(shù)切除。1例右心房黏液瘤合并慢性縮窄性心包炎者，手術(shù)中一并行增厚心包剝脫術(shù)。1例合并左側(cè)髂動(dòng)脈種植栓塞者，切除左心房腫物后，一并將左側(cè)髂動(dòng)脈內(nèi)腫物切除。

大體觀察：腫物質(zhì)脆，3例瘤內(nèi)可見出血，5例明顯鈣化，3例細(xì)小鈣化灶。3例表面不光整的腫物表面可見絨毛樣外觀，部分絨毛間隙較深在，其內(nèi)見血栓形成。鏡下病理：主要為黏液瘤細(xì)胞，呈梭形或星芒狀，瘤細(xì)胞稀少，分布于大量黏液樣基質(zhì)中，7例病理腫瘤內(nèi)見血管結(jié)構(gòu)，3例于腫物蒂附著處有新生腫瘤血管結(jié)構(gòu)，7例腫瘤內(nèi)未見血管結(jié)構(gòu)。

2.2 CT表現(xiàn)

所有腫瘤在CT平掃圖像上呈低密度或等密度影，平均 CT值約為（21.39±10.63）HU，CT值范圍在18.58～43.03 HU，邊緣難以分辨。5例瘤體可見鈣化，呈絮狀、斑片狀或弧線狀鈣化（圖1A）。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期心房明顯均勻強(qiáng)化，腫物邊界相對清晰，瘤體呈圓形或橢圓形。8例邊緣光整，6例有分葉（圖1B），發(fā)生在左心房中，3例表面不光整呈菜花狀。腫物大小范圍不等，直徑范圍在1.8～9.5 cm之間，3例發(fā)生在右心房者腫瘤體積相對較小，直徑在1.2～3.4 cm之間。動(dòng)脈期瘤體無強(qiáng)化，延遲期10例瘤體呈輕度強(qiáng)化，7例無明顯強(qiáng)化，延遲期平均CT值約為（29.88±14.51）HU，CT 值范圍在 19.12～47.95 HU，與平掃 CT值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.96，P>0.05）。3例腫物邊緣區(qū)可見斑點(diǎn)狀高密度強(qiáng)化，局部CT值接近周圍心房密度。

多平面重建后處理圖像顯示17例腫物均與心房壁間有蒂相連，寬窄不等，10例蒂較短而寬，5例蒂較長，起自房間隔區(qū)10例，其余6例起自心房壁其他部位，1例CT圖像未見到明顯的蒂狀結(jié)構(gòu)；2例發(fā)生在左心房者腫物活動(dòng)度較大，于舒張期可見腫物脫入二尖瓣口（圖1C、1D）。1例左心房黏液瘤合并左側(cè)髂動(dòng)脈種植，管腔閉塞，形成瘤栓，增強(qiáng)后亦無強(qiáng)化表現(xiàn)（圖2）。

3 討論

3.1 心房黏液瘤的臨床特點(diǎn)

心房黏液瘤在心臟各房、室均可發(fā)生，多發(fā)生于左心房（約占75%～80%），其次右心房（占15%～20%），最常見的部位是靠近房間隔卵圓窩及其周圍區(qū)域［2，3］?；颊叨嘁孕募隆舛?、暈厥等血流受阻和栓塞等癥狀就診，容易誤診為風(fēng)心病、二尖瓣狹窄等其他心臟疾病。臨床上女性多見，發(fā)病年齡30～60歲，少數(shù)患者有家族史。該瘤質(zhì)脆易碎，其碎屑脫落后進(jìn)入血循環(huán)可引起肺動(dòng)脈或體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，部分病例以動(dòng)脈栓塞為首發(fā)癥狀就診［4］。實(shí)驗(yàn)室檢查多為陰性，多數(shù)病例經(jīng)心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)。近年來隨著多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)的提高及其廣泛的臨床應(yīng)用［5，6］，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)的病例越來越多。因此，認(rèn)識(shí)該病的CT表現(xiàn)特點(diǎn)非常重要，有利于該病的盡早診斷和及時(shí)手術(shù)治療。

3.2 心房黏液瘤的CT表現(xiàn)

有關(guān)心臟黏液瘤的影像表現(xiàn)多數(shù)采用超聲檢查［3，7］。通過本研究中17例患者資料的總結(jié)分析，心房黏液瘤的CT表現(xiàn)特征有：（1）CT平掃呈稍低密度或等密度，伴有絮狀、斑片狀或弧線狀鈣化；（2）邊界清楚、輪廓光整，呈圓形或卵圓形，可有分葉或呈菜花狀；（3）腫瘤均有蒂與心房壁相連，蒂寬窄不等，蒂較長者可見腫物活動(dòng)范圍較大，于舒張期可脫入房室瓣口或心室內(nèi)；（4）增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期無強(qiáng)化，延遲期腫物可輕度強(qiáng)化或無明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描腫瘤周邊可見明顯強(qiáng)化灶，CT值接近心腔密度，經(jīng)手術(shù)證實(shí)是由于腫物表面不光整、存在較深的間隙、增強(qiáng)后造影劑進(jìn)入所致；（5）除了心臟本身的檢查外，應(yīng)注意檢查主動(dòng)脈及周圍血管有無種植瘤栓塞。本研究中3例病理顯示細(xì)小鈣化存在，CT平掃圖像未能顯示，表面CT對于細(xì)小鈣化灶識(shí)別尚有限度。關(guān)于腫瘤的強(qiáng)化程度，文獻(xiàn)報(bào)道尚存在分歧。梁堅(jiān)豪等［8］報(bào)道黏液瘤增強(qiáng)掃描有不同程度強(qiáng)化，且強(qiáng)化原因?yàn)槟[瘤內(nèi)有不同程度的新生血管所致。劉穎等［9］分析22例腫瘤的MR增強(qiáng)表現(xiàn)，結(jié)果19例輕度至中度強(qiáng)化，3例無強(qiáng)化，病理提示腫瘤增強(qiáng)是由于瘤內(nèi)可見小血管分布。本研究中雖增強(qiáng)前后CT值均值間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但病理證實(shí)瘤體內(nèi)除黏液基質(zhì)及少數(shù)黏液細(xì)胞外，在部分腫瘤內(nèi)或瘤體的心房壁附著處觀察到新生腫瘤血管，表明增強(qiáng)后有強(qiáng)化效應(yīng)具有病理學(xué)依據(jù)。但由于CT值測量多種因素的影響，如腫瘤周圍心房高密度造影劑、瘤體內(nèi)的鈣化、出血等，CT值測量誤差較大，應(yīng)采用多層面多部位的反復(fù)測量，避開影響測量準(zhǔn)確性的區(qū)域。體積小的腫瘤因容積效應(yīng)的影響易誤認(rèn)為有強(qiáng)化效應(yīng)，這也是CT檢查導(dǎo)致誤診的主要原因之一。

3.3 多層螺旋CT的優(yōu)勢

多層螺旋CT心臟掃描加用心電門控技術(shù)，可獲得收縮期及舒張期圖像。多層螺旋CT對于該病診斷的優(yōu)勢在于：（1）利用圖像后處理技術(shù)可準(zhǔn)確觀察腫物與心房壁的關(guān)系，甚至可發(fā)現(xiàn)非常細(xì)小的蒂；（2）CTA檢查方便快捷，除了檢查心臟外，還可以增加掃描范圍，同時(shí)行外周動(dòng)脈CTA的檢查，對于檢測腫瘤種植引起的外周血管栓塞具有重要價(jià)值；（3）通過收縮期及舒張期腫物位置的變化可觀察腫物的活動(dòng)度，既有助于該病的診斷，又有助于判斷病情。上述影像信息對臨床治療具有重要指導(dǎo)價(jià)值，可避免術(shù)中操作失誤導(dǎo)致腫瘤破損、碎屑脫落引起的外周動(dòng)脈栓塞。本研究中2例腫物蒂長脫入左心室，經(jīng)手術(shù)證實(shí)術(shù)前診斷正確，術(shù)中采用保護(hù)措施避免了腫瘤碎屑脫落。另1例左心房黏液瘤患者，通過全腹主動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)伴有左側(cè)髂動(dòng)脈種植栓塞，術(shù)中將動(dòng)脈種植瘤與心房腫物一并切除，提高了臨床療效。

3.4 鑒別診斷

心房黏液瘤應(yīng)注意與風(fēng)心病二尖瓣狹窄、心房內(nèi)血栓、心房內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。黏液瘤堵塞二尖瓣口時(shí)，臨床表現(xiàn)與風(fēng)心病二尖瓣狹窄相似，但前者無風(fēng)濕熱病史、心臟超聲檢查心房內(nèi)有占位病變可供鑒別。心房內(nèi)血栓形成形態(tài)上類似黏液瘤，靠近心房壁存在，陳舊血栓可伴有鈣化，但其密度較黏液瘤高，臨床上多有房顫病史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。心房內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)腫瘤病史，增強(qiáng)后轉(zhuǎn)移瘤有明顯強(qiáng)化。

總之，多層螺旋CT可多平面觀察心房黏液瘤的CT表現(xiàn)特點(diǎn)及強(qiáng)化程度，具有一定特征性，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陰性等臨床資料，可以對該病作出初步診斷，但確診還依賴于病理組織學(xué)檢查。

［1］Parissis JT，Zezas S，Sfiras N，et al.An atypical left atrial myxoma causing intracavitary pressure gradient and typical diastolic transmitral flow of severe mitral stenosis［J］.Int J Cardiol，2005，102（1）：165-167.

［2］Duran NE，Ozkan M.Left atrial myxoma with atypical localization［J］.Turk Kardiyol Dern Ars，2008，36（4）：256-258.

［3］Charokopos NA，Rouska E，Pliakos C，et al.Atypical atrial myxomas in two asymptomatic patients：a case report［J］.Cardiovasc Ultrasound，2009，7（9）：45.

［4］Hong S，Park KT，Choe H，et al.Total occlusion of the abdominal aorta caused by detachment of cardiac myxoma［J］.Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2012，45（3）：183-185.

［5］胡斌，徐文堅(jiān)，張通，等.心率及重建時(shí)相對64層CT冠狀動(dòng)脈成像圖像質(zhì)量的影響［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，29（6）：778-783.

［6］陳少源，蘇又蘇，謝培益，等.雙源CT成像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的臨床價(jià)值［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（9）：2125-2127.

［7］張棣，龍偉吟，朱性威，等.心臟黏液瘤的超聲診斷［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2001，10（2）：103.

［8］梁堅(jiān)豪，朱新進(jìn)，趙繼文，等.16層螺旋CT對左房黏液瘤的診斷價(jià)值［J］.中國 CT 和 MR 雜志，2010，8（5）：38-39.

［9］劉穎，孔祥泉，王振平，等.心臟黏液瘤MRI與手術(shù)病理對照研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2009，43（10）：1043-1046.