內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效及安全性

王廣華，譚萬岱，杜長夫

(汶上縣中醫(yī)院，山東 濟寧 272500)

食管靜脈曲張破裂出血(EVB)是肝硬化門脈高壓癥常見并發(fā)癥之一，其病情兇險，進展快，病死率為25% ～50%［1］，及時有效地控制大出血是臨床急救治療的關(guān)鍵。目前，EVB治療的方法主要有內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)和內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)(EVS)。EVL是其主要的治療方法，其近期療效得到廣泛認(rèn)可，但遠(yuǎn)期療效差，再出血率高;EVS雖然止血迅速、復(fù)發(fā)率低，但并發(fā)癥發(fā)生率高，且硬化劑的注射劑量及注射速度至今尚無規(guī)范要求，臨床不易操作。2006年7月～2011年7月，我們觀察了EVL+EVS治療EVB的臨床療效和安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的急性上消化道出血患者60例，均為肝硬化門脈高壓所致的EVB。臨床表現(xiàn)為反復(fù)便血、嘔血(出血量≥800 mL)，患者神智恍惚，呼吸急促或者緩慢、呈休克狀態(tài)。按隨機數(shù)字表法隨機將患者分為觀察組、對照組各30例，其中觀察組男 22例、女 8例，年齡(53.07±8.76)歲;對照組男 20 例、女 10 例，年齡(51.71±8.55)歲。兩組性別、年齡具可比性。所有患者在接受本治療前經(jīng)患者本人或家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者出血后48 h內(nèi)急診內(nèi)鏡下止血治療，術(shù)前禁食、補液、止血、吸氧，同時監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓及心率。對照組行EVL治療，采用6連發(fā)曲張靜脈皮圈套扎器(美國Wiliso-Cook公司)，從食管下段近賁門口齒狀線開始依次對每條曲張靜脈進行密集套扎，每條靜脈套扎2～4點，每次套扎皮圈數(shù)不超過12個。2次套扎間隔10～14 d。觀察組采用EVL+EVS聯(lián)合治療，EVL治療方法同對照組，2個套扎點之間保持5 cm，并在間距內(nèi)的靜脈內(nèi)注射1～3 mL 5%魚肝油酸鈉，靜注總量控制在10 mL以內(nèi)，10～14 d后內(nèi)鏡復(fù)查，重復(fù)治療直至靜脈完全消除。術(shù)后禁食24 h，并給予抗感染、抑酸、降門靜脈壓和對癥支持治療，并密切觀察患者的生命體征。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中觀察活動性出血止血情況，末次內(nèi)鏡治療結(jié)束后3、6、12個月復(fù)查胃鏡觀察曲張靜脈變化，術(shù)后隨訪12個月，觀察2組首次治療后靜脈曲張消除情況、達到消除所需時間和治療次數(shù)、再出血、靜脈曲張復(fù)發(fā)、并發(fā)癥以及預(yù)后等情況。曲張靜脈消除［2］:以末次內(nèi)鏡治療后食管中下段及胃近端3～5 cm內(nèi)無曲張靜脈。再出血［2］:內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)嘔血或黑便，以及24 h內(nèi)血紅蛋白下降＞20 g/L，內(nèi)鏡治療后＜6周發(fā)生再出血診斷早發(fā)再出血，內(nèi)鏡治療后＞12周發(fā)生再出血診斷為遲發(fā)再出血。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Child分級、肝硬化病因、食管靜脈曲張程度比較 見表1。

表1 兩組Child分級、肝硬化病因、食管靜脈曲張程度比較［例(%)］

2.2 兩組活動性出血止血和靜脈曲張消除情況比較 兩組均獲12個月隨訪，隨訪率100%。觀察組和對照組在內(nèi)鏡治療時各發(fā)現(xiàn)3例存在活動性出血，分別予以相應(yīng)內(nèi)鏡下治療后止血成功，止血成功率均為100%。結(jié)果見表2。

表2 兩組靜脈曲張消除情況比較

2.2 兩組再出血和靜脈曲張復(fù)發(fā)情況比較 觀察組2例發(fā)生早發(fā)再發(fā)出血，因食管靜脈曲張出血1例，因食管潰瘍出血1例;對照組6例發(fā)生早發(fā)再出血，因食管靜脈曲張出血1例，因食管潰瘍出血5例;觀察組2例發(fā)生遲發(fā)再出血，其中因食管靜脈曲張復(fù)發(fā)出血1例，因門脈高壓性胃病出血1例;對照組7例發(fā)生遲發(fā)再發(fā)出血，均因食管靜脈曲張復(fù)發(fā)出血。結(jié)果見表3。

表3 兩組再出血和靜脈曲張復(fù)發(fā)情況比較(%)

2.3 兩組并發(fā)癥和預(yù)后情況比較 兩組并發(fā)癥主要表現(xiàn)為食管潰瘍、發(fā)熱、一過性腹水增加、術(shù)中出血等;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%(4/30)，顯著低于對照組的 43.3%(14/30)(χ2=11.136，P ＜0.05);觀察組有1例因肝功能衰竭死亡，對照組死亡4例(2例死于早發(fā)再出血，2例死于多器官功能衰竭)，觀察組死亡率(3.3%)顯著低于對照組(13.3%)(χ2=3.783，P ＜0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組并發(fā)癥和預(yù)后情況比較(例)

3 討論

既往EVB治療主要以藥物止血、壓迫止血以及外科手術(shù)治療，但臨床療效均不夠理想。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和在臨床上的廣泛應(yīng)用，EVL、EVS成為國際上公認(rèn)的內(nèi)鏡下治療EVB的一線治療方法。

EVS治療EVB最大的優(yōu)勢在于靜脈曲張復(fù)發(fā)率低。因硬化劑注射劑量大，一般采用多點靜脈旁/內(nèi)聯(lián)合注射，導(dǎo)致硬化劑相關(guān)炎癥累及的范圍大，易發(fā)生廣泛食管黏膜炎癥及壞死，治療后患者易出現(xiàn)發(fā)熱、胸骨后疼痛、食管潰瘍、潰瘍出血、胸腔積液、食管狹窄、擴散性氣管炎、心包炎等并發(fā)癥，限制了EVS 臨床應(yīng)用［3，4］。與 EVS 相比，EVL 操作簡單、再出血率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，但其治療后靜脈曲張復(fù)發(fā)率較高［5］。近年來，有學(xué)者提出將2種方法聯(lián)合應(yīng)用治療，但其遠(yuǎn)期療效缺乏大樣本研究，其研究結(jié)果尚無一致意見［6，7］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組在活動性出血止血成功率、靜脈曲張消除率方面療效相似，而觀察組首次治療后靜脈曲張消除率、達到消除靜脈曲張所需時間和治療次數(shù)、早發(fā)再出血率、遲發(fā)再出血率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率明顯降低。表明EVL+EVS治療EVB優(yōu)于單純EVL，能有效實現(xiàn)EVL和EVS的優(yōu)勢結(jié)合。分析其原因:EVL+EVS治療通過EVL及時阻斷食管下段曲張靜脈兩端的血流，將硬化劑夾留于曲張靜脈內(nèi)，使其與血管內(nèi)皮反應(yīng)時間長，同時由于硬化劑是經(jīng)交通支或側(cè)支進入靜脈，促使局部凝血和血栓形成，使食管下段的淺層、深層曲張靜脈及交通靜脈閉塞［8，9］。此方法可以快速、有效地消除靜脈曲張，并能有效防止再出血和靜脈曲張復(fù)發(fā)的發(fā)生［10］。此外，由于EVL+EVS治療是將硬化劑沿2個套扎點之間注入曲張靜脈內(nèi)，因而所用硬化劑量減少、硬化劑擴散范圍小，不僅減輕了注射針孔的滲血量，而且硬化劑相關(guān)炎癥累及的范圍小，術(shù)后并發(fā)癥減少［11］。

綜上所述，EVL+EVS是EVB急診止血和預(yù)防再出血的有效方法，也是預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)安全、有效的內(nèi)鏡治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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