老年維持性血液透析患者血清P選擇素、瘦素、腦鈉肽與心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的關(guān)系

李 旸，孫建平，李 娜，高延霞，周麗敏

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003)

隨著社會(huì)人口老齡化，老年慢性腎功能衰竭(CRF)已成為常見疾病之一，尿毒癥的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢。盡管對(duì)尿毒癥毒素的認(rèn)識(shí)不斷深入以及血液凈化技術(shù)已有長足的發(fā)展，但終末期腎病患者的預(yù)后仍然不夠理想。研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析(HD)患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，而P選擇素(PS)、瘦素及腦鈉肽(BNP)在血液透析高發(fā)心血管事件中起著重要的作用［1］。2011年11月～2012年5月，我們觀察了老年維持性HD患者血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、PS、瘦素和BNP水平，并探討了其與心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院血液凈化中心行維持性HD的老年終末期腎病患者58例(觀察組)，慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照NKF-K/DOQI指南。其中男30 例、女28 例，年齡(69.1 ±8.5)歲，腎衰病程(82.7 ±58.9)個(gè)月，透析時(shí)間(65.4 ±40.3)個(gè)月;原發(fā)病:高血壓15例、糖尿病腎病14例、慢性腎炎14例、慢性間質(zhì)性腎炎3例、多囊腎3例、梗阻性腎病2例、痛風(fēng)腎2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例、多發(fā)性骨髓瘤腎病2例、顯微鏡下多血管炎1例。同期選擇本院健康體檢者58例作為對(duì)照組，男30例、女28例，年齡(68.3±8.2)歲，均無原發(fā)性或繼發(fā)腎病史，無血尿、蛋白尿;血糖、血脂、肝功能、血壓正常。所有研究對(duì)象排除腫瘤、全身免疫性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、感染、嚴(yán)重肝病等疾病，近期(至少2周)無吸煙、無劇烈運(yùn)動(dòng)、無激素藥物應(yīng)用。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血生化指標(biāo)的測定 受檢者于清晨空腹采集上肢靜脈血5 mL，HD患者為透析前采血，血標(biāo)本置于1次性真空采血管內(nèi)，立即送檢，CRP、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)檢測用自動(dòng)生化分析儀當(dāng)日完成化驗(yàn)。另取全血2 mL，2000 r/min離心10 min，取上層血清，－20℃冷凍保存于樣本采集完畢成批檢測瘦素(ELISA法)、BNP(化學(xué)發(fā)光法)，檢測過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。抽取患者空腹肘靜脈血3～5 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清，－20 ℃冰凍保存，用酶標(biāo)多克隆抗體夾心法測定PS?；颊咴赑S檢測10 d內(nèi)停用影響血小板功能的藥物。

1.2.2 心臟彩超檢查 固定專人操作，采用Philips SD800心臟彩超診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。患者取左側(cè)臥位，于標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長軸按ISFC/WHO推薦的方法，連續(xù)測3個(gè)心動(dòng)周期，測定左心室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVDs)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVST)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，計(jì)算左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析用偏相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血生化指標(biāo)比較 見表1。

2.2 兩組心臟結(jié)構(gòu)和功能比較 見表2。

表1 兩組血生化指標(biāo)比較()

表1 兩組血生化指標(biāo)比較()

注:與觀察組比較，*P ＜0.01

組別 n BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) PS(mg/L) 瘦素(μg/L) CRP(mg/L) BNP(ng/L)觀察組 58 33.4 ±7.1 890.3 ±161.7 169.3 ±33.4 36.4 ±12.7 14.8 ±3.9 234.17 ±35.62對(duì)照組 58 7.8 ±1.8* 98.6 ± 23.3* 158.7 ±13.6 16.3 ± 7.9* 4.6 ±2.9* 17.81 ± 5.69*

表2 兩組心臟結(jié)構(gòu)和功能比較()

表2 兩組心臟結(jié)構(gòu)和功能比較()

注:與觀察組比較，*P ＜0.05

組別 n LVDd(mm) LVDs(mm) IVST(mm) LVPW(mm) LAD(mm) LVEF(%) LVMI(g/m2)觀察組 58 48.45 ±3.85 30.12 ±3.37 10.32 ±1.56 9.95 ±1.58 37.62 ±6.67 59.69 ±6.15 136.82 ±27.13對(duì)照組 58 47.36 ±3.72 29.09 ±3.70 9.88 ±0.79* 9.41 ±1.43* 35.33 ±5.14* 61.83 ±6.05* 84.85 ±16.84*

2.3 觀察組 PS、瘦素、BNP與心臟結(jié)構(gòu)和功能、CRP的相關(guān)性分析 觀察組在控制腎衰病程、透析時(shí)間、脫水量及PS等影響因素后，瘦素水平分別與LVDd、LVPW、LVMI、CRP、BNP 呈正相關(guān)(r分別為0.317、0.256、0.309、0.358、0.328，P 均 ＜0.05)，與LVEF 呈負(fù)相關(guān)(r= －0.276，P ＜0.05)，與 LVDs、LAD、IVST無相關(guān)性。在控制腎衰病程、透析時(shí)間、脫水量及瘦素影響后，PS水平分別與LVDd、LVMI、CRP、BNP 呈正相關(guān)(r分別為 0.271、0.315、0.372、0.321，P 均 ＜ 0.05)，與 LVEF 呈 負(fù)相 關(guān) (r=－0.306，P ＜ 0.05)，與 LVDs、LVPW、LAD、IVST 無相關(guān)性。BNP水平分別與LVDd、LVPW、LVMI呈正相關(guān)(r分別為 0.325、0.267、0.311，P 均 ＜ 0.05)，與 LVEF 呈負(fù)相關(guān)(r= －0.302，P ＜0.05)，與LVDs、LAD、IVST 無相關(guān)性。

3 討論

心血管疾病是導(dǎo)致CRF患者死亡的第1位原因［2］。Solomor等報(bào)道，CRF患者尸檢中100%有心肌病變。透析患者心血管疾病的發(fā)生率較同齡一般人群高5～8倍，40%的HD患者有慢性心功能衰竭證據(jù)［3］。CRF患者心臟在結(jié)構(gòu)上可有左心室肥厚、心肌間質(zhì)纖維化、瓣膜病變、血管病變等改變，在功能上可出現(xiàn)舒張功能障礙、收縮功能障礙、癥狀性心力衰竭等情況。貧血、細(xì)胞外液容量增加、透析方式、蛋白尿、炎癥與營養(yǎng)不良、氧化應(yīng)激、高同型半胱氨酸血癥、鈣磷代謝紊亂、凝血因子等為心血管疾病的危險(xiǎn)因素［4］。臨床研究顯示，老年HD患者由于年齡因素、糖尿病、高血壓等原發(fā)病以及尿毒癥毒素等，HD過程中血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)、體內(nèi)炎癥因子等因素心血管并發(fā)癥發(fā)病率明顯升高［5］。

目前研究表明，PS和瘦素在HD高發(fā)心血管事件中起著重要的作用。眾多研究認(rèn)為，CRF患者由于腎功能減退對(duì)促炎因子的清除減少、細(xì)菌與病毒的持續(xù)感染等原因可能導(dǎo)致炎癥狀態(tài)，而維持性HD患者加上透析膜的生物不相容性、透析液的污染、血管通路感染以及炎性介質(zhì)的清除不充分等原因，更可能導(dǎo)致維持性HD患者體內(nèi)存在持續(xù)的微炎癥狀態(tài)［6］。血小板活性反應(yīng)指標(biāo)PS屬于血管黏附分子大家族的成員，貯存于內(nèi)皮細(xì)胞 Weibel-Palade小體和血小板的α顆粒中，受炎癥介質(zhì)刺激后數(shù)分鐘內(nèi)便可移至細(xì)胞表面，介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞的黏附以及激活的血小板與單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的黏附，可以作為心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。Berndt等［8］研究證明，PS 不僅在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生上起著重要作用，而且很大程度上參與了動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的全過程。瘦素作為一種新發(fā)現(xiàn)的多肽類代謝性激素。最近研究發(fā)現(xiàn)，它還與心血管系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)有著密切的聯(lián)系。Sattar等［9］研究認(rèn)為，高瘦素血癥引發(fā)的瘦素抵抗是引起心功能不全和高血壓的原因。Carrero等［10］發(fā)現(xiàn)，微炎癥狀態(tài)可以引起HD患者分泌瘦素的增加。這些都提示PS和瘦素水平提高可以導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。而BNP在心室容量和壓力負(fù)荷增加及心肌缺血時(shí)，由心室肌細(xì)胞合成和分泌，它是由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類神經(jīng)激素。近年研究普遍認(rèn)為BNP能很好地反映心功能變化［11］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組CRP、BNP、PS及瘦素明顯高于對(duì)照組;超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示老年透析患者 IVST、LVPW、LAD、LVMI值均高于對(duì)照組，LVEF低于對(duì)照組。說明老年HD患者體內(nèi)存在慢性微炎癥狀態(tài)及慢性心功能不全，且其心臟存在結(jié)構(gòu)和功能的改變。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，瘦素水平與LVDd、LVPW、LVMI、CRP、BNP 呈正相關(guān)，與 LVEF 呈負(fù)相關(guān);PS水平分別與 LVDd、LVMI、CRP、BNP 呈正相關(guān)，與 LVEF呈負(fù)相關(guān);BNP水平分別與 LVDd、LVPW、LVMI呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。提示老年HD患者左心室結(jié)構(gòu)和功能異常與其血清瘦素、PS和BNP水平升高有關(guān)。推測其機(jī)制可能是患者長期處于慢性炎癥狀態(tài)導(dǎo)致體內(nèi)PS及瘦素水平升高，二者及其介導(dǎo)的炎性細(xì)胞及因子，引發(fā)血管及心肌改變，從而引起患者高血壓、小動(dòng)脈硬化和主動(dòng)脈僵硬，最終導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化又刺激了BNP的合成和分泌。

綜上所述，老年HD患者體內(nèi)存在慢性微炎癥狀態(tài)及心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。慢性微炎癥狀態(tài)、左心室結(jié)構(gòu)和功能異常與其血清瘦素、PS和BNP水平升高相關(guān)。

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