HNPPV聯(lián)合舒利迭長期治療穩(wěn)定期重度COPD合并呼吸衰竭患者的療效及安全性

陳 煒，洪永青，楊 冬，孟自力，陳 亮

(1南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安 223300;2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)

舒利迭是長效β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素混合制劑，具有改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺功能、增加運(yùn)動(dòng)耐量的作用。吸入較小劑量即可達(dá)到有效作用，且其全身副作用少。自新COPD防治指南提出長效β2受體激動(dòng)劑/糖皮質(zhì)激素聯(lián)合制劑可用于穩(wěn)定期COPD的治療后，舒利迭的應(yīng)用日益廣泛，且療效得到進(jìn)一步的肯定和驗(yàn)證。但該藥主要針對氣道炎癥，對穩(wěn)定期重度COPD患者呼吸泵和呼吸負(fù)荷失衡導(dǎo)致的CO2潴留是否有效，相關(guān)報(bào)道較少。近年來，家庭無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(HNPPV)技術(shù)有了很大的進(jìn)步，為穩(wěn)定期COPD(特別是合并呼吸衰竭)患者繼續(xù)接受家庭呼吸機(jī)治療提供可能。2008年 8月 ～2011年 12月，我們觀察了HNPPV聯(lián)合舒利迭治療穩(wěn)定期重度COPD合并呼吸衰竭患者的療效和安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的重度COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并排除合并急性左心衰竭、氣胸、腫瘤、結(jié)核、結(jié)締組織病患者。所有研究對象依據(jù)出院后是否愿意應(yīng)用 HNPPV治療，分為HNPPV+舒利迭組(觀察組)、單用舒利迭組(對照組)各30例。其中，觀察組男24例、女6例，年齡(69±5)歲，身高(165±6)cm，體質(zhì)量(61±8)kg;對照組男20例、女10例，年齡(71±4)歲，身高(163±5)cm，體質(zhì)量(62±6)kg。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組出院后采用舒利迭(50 μg/500 μg)1吸/次、2次/d吸入治療，同時(shí)采用家庭制氧機(jī)持續(xù)低流量吸氧(流量2 L/min)，每日吸氧≥15 h。觀察組藥物治療同對照組，同時(shí)采用雙水平氣道正壓通氣的無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)(德國萬曼公司)治療。呼吸機(jī)參數(shù):自主觸發(fā)/時(shí)間切換模式，呼吸頻率 12～18次/min，吸氣相壓力 16～18 cmH2O，呼氣相壓力4 cmH2O，調(diào)節(jié)氧流量使動(dòng)脈血氧飽和度在90%以上。院外治療期間，保證每天機(jī)械通氣時(shí)間≥8 h，其余時(shí)間用家庭制氧機(jī)持續(xù)低流量吸氧(流量2 L/min)。由本課題組成員每月電話隨訪，督促患者及家屬配合治療，每2個(gè)月隨訪1次，觀察患者情況。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①動(dòng)脈血?dú)夥治?分別于入組前、治療1年后進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。觀察組脫機(jī)、停止吸氧2 h后，對照組停止吸氧2 h后，安靜狀態(tài)下，采集橈動(dòng)脈血3 mL，肝素抗凝，采用 AVL COMPACT2血?dú)夥治鰞x測定PaCO2和PaO2。②肺功能檢測:分別于入組前、治療1年后采用德國康訊Power Cube Body肺功能儀記錄兩組用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼氣容積(FEV1)。③ 肺動(dòng)脈平均壓力(mPAP)估測:采用心臟彩超診斷儀，根據(jù)三尖瓣反流速度，通過回歸方程估測mPAP。④6 min步行距離(6 MWD):由本研究組醫(yī)師測定，方法參照何權(quán)瀛［2］《六分鐘步行測驗(yàn)及其臨床應(yīng)用》。⑤1年內(nèi)平均住院次數(shù)和病死率:1年內(nèi)因COPD急性加重需要入院治療的次數(shù)和因呼吸衰竭、肺部感染死亡的例數(shù)，其他原因死亡患者剔除本研究。⑥不良反應(yīng)和依從性:具體包括局部皮膚損傷、明顯腹脹、氣壓傷、氣胸等，以及治療期間患者的依從性。⑦呼吸困難分級:采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的呼吸困難量表［3］進(jìn)行評價(jià)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各生理學(xué)指標(biāo)比較 見表1。

2.2 兩組臨床癥狀比較 觀察組治療后，白天嗜睡、咳嗽、氣喘等癥狀均有不同程度減輕，睡眠時(shí)間和質(zhì)量得到提高;對照組治療后咳嗽、氣喘癥狀略有改善，其余癥狀無改變，甚至有不同程度加重。兩組治療后呼吸困難量表評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.6 ±0.4 vs 2.3 ±0.3，P ＜0.01)。

表1 兩組治療前后各生理學(xué)指標(biāo)比較()

表1 兩組治療前后各生理學(xué)指標(biāo)比較()

注:與觀察組治療后比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 n 6MWD(m) mPAP(mmHg) PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) FVC(L) FEV1(L) 住院次數(shù)(次/年)觀察組30治療前 158 ±32 37.9 ±3.7 54.3 ±2.4 54.3 ±2.4 1.31 ±0.22 0.57 ±0.06 3.9 ±0.8治療后 205 ±35 33.3 ±3.6 53.7 ±2.9 62.3 ±3.4 1.30 ±0.19 0.56 ±0.07 1.9 ±0.7對照組 30治療前 160 ±30 38.5 ±3.7 54.6 ±2.1 54.6 ±2.1 1.35 ±0.19 0.58 ±0.10 3.8 ±0.6治療后 140 ±20＊＊ 37.2 ±3.4* 58.7 ±2.2＊＊ 54.6 ±2.5＊＊ 1.18 ±0.12* 0.47 ±0.05* 3.1 ±0.8*

2.3 兩組治療依從性及不良反應(yīng)比較 觀察組1例患者在6個(gè)月時(shí)并發(fā)氣胸而停止治療;2例患者出現(xiàn)面部局部皮膚破潰，及時(shí)加用保護(hù)墊后逐漸好轉(zhuǎn);8例患者出現(xiàn)不同程度的胃腸脹氣，口服嗎丁啉以及局部按摩熱敷后改善;4例死亡(急性加重入院后因肺部感染控制不良死亡3例，痰阻窒息1例)而終止觀察，25例患者堅(jiān)持治療1年，治療依從率為83.3%(25/30)，病死率為 13.3%(4/30)。對照組有3例患者死亡，其余27例患者堅(jiān)持治療1年，治療依從率為90.0%(27/30)、病死率為 10.0%(3/30)，治療過程中合并口腔潰瘍2例，經(jīng)局部應(yīng)用氯己定漱口后好轉(zhuǎn)。兩組治療依從率、病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.41、3.46，P 均 ＞0.05)。

3 討論

COPD發(fā)展至晚期，即使在非急性發(fā)作期也往往存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭的情況，存在明顯的低氧血癥和CO2潴留，嚴(yán)重的COPD患者呼吸肌長期處于慢性疲勞狀態(tài)，且睡眠質(zhì)量差，夜間容易覺醒，易反復(fù)出現(xiàn)缺氧和低通氣狀態(tài)。COPD患者大多數(shù)合并肺小血管血栓形成，重度患者多出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。2004年5月美國胸科協(xié)會(huì)及歐洲呼吸病協(xié)會(huì)發(fā)布了新的COPD防治指南，首次提出在重度、極重度COPD穩(wěn)定期治療中，吸入β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素復(fù)合制劑，比各自單用效果好，可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量和肺功能［3］。國內(nèi)外多個(gè)研究均證實(shí)，吸入舒利迭可有效減輕氣道炎癥反應(yīng)，改善肺功能，減輕癥狀［4，5］。

大量研究已經(jīng)證實(shí)，無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)對改善高碳酸血癥有明顯的效果，故臨床上NPPV越來越多應(yīng)用于治療COPD合并呼吸衰竭［6，7］。Simonds［8］認(rèn)為，長期HNPPV對伴有嚴(yán)重高碳酸血癥、反復(fù)急性加重、有明顯夜間低通氣、不能耐受氧療的重度COPD患者可減少急性加重的次數(shù)、減少住院時(shí)間和降低病死率。國內(nèi)學(xué)者唐觀躍［9］觀察了舒利迭聯(lián)合NPPV在患者住院期間短期治療COPD合并呼吸衰竭的療效后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用的療效明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用NPPV;在血?dú)夥治龇矫妫?種方法治療患者72 h后，PaO2、動(dòng)脈血pH明顯升高，PaCO2明顯降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組白天嗜睡、咳嗽、氣喘等癥狀均有不同程度的減輕，睡眠時(shí)間和質(zhì)量明顯提高，6 MWD較前平均增加近50 m。而對照組6 MWD平均減少20 m。提示穩(wěn)定期重度COPD患者在抗炎的基礎(chǔ)上經(jīng)HNPPV治療使疲勞的呼吸肌得到了休息，運(yùn)動(dòng)耐力得到了增強(qiáng)。

肺功能進(jìn)行性下降是COPD的特點(diǎn)，目前無有效的方法逆轉(zhuǎn)肺功能的下降。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組肺功能下降的程度相對緩慢，而對照組下降的程度較高。原因可能與氣道慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷，自身的修復(fù)過程可導(dǎo)致氣道壁重構(gòu)，從而出現(xiàn)氣道狹窄，氣道阻力增加，且目前的治療方法無法完全逆轉(zhuǎn)。但HNPPV治療能緩解肺功能下降的速度，其機(jī)制可能與通過機(jī)械通氣增加吸氣壓以克服氣道阻力、增加通氣量、呼氣末正壓阻止小氣道閉塞有關(guān)。

彩色多普勒超聲心動(dòng)圖已被證實(shí)是目前測量肺動(dòng)脈高壓的有效方法［10］。目前尚無有效的藥物治療肺動(dòng)脈高壓。本研究顯示，在抗炎的基礎(chǔ)上，長期應(yīng)用HNPPV治療肺動(dòng)脈高壓較單純抗炎治療有明顯的下降趨勢。說明采用HNPPV長期治療可使閉合的小氣道擴(kuò)張，糾正通氣/血流比，改善肺通氣功能和換氣功能，降低右心負(fù)荷。

總之，重度COPD患者病情遷延均在20年以上，反復(fù)多次住院，且住院期間多合并Ⅱ型呼吸衰竭，對這類患者可采用HNPPV聯(lián)合舒利迭治療。但本研究樣本量偏小、隨訪時(shí)間不夠長，尚需要大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

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