聯(lián)合入路結(jié)合鎖定鋼板微創(chuàng)治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折

戴沖華，馬斌

(云南陸良縣人民醫(yī)院骨科，云南陸良 655600)

脛骨平臺(tái)骨折(tibial plateau fracture，TPF)是臨床上比較常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，嚴(yán)重的損傷常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)壓縮、塌陷和劈裂，骨折復(fù)位固定困難，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。按Schatzker分型，Ⅴ和Ⅵ型是復(fù)雜類型的脛骨平臺(tái)骨折，多為暴力損傷，骨折塊常為粉碎，關(guān)節(jié)面塌陷破壞嚴(yán)重，且常合并有嚴(yán)重的軟組織損傷。常規(guī)手術(shù)方法常有嚴(yán)重的骨與軟組織并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷大，治療上比較棘手。治療不當(dāng)將產(chǎn)生皮膚壞死、內(nèi)固定外露、平臺(tái)塌陷、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)黏連、僵硬、關(guān)節(jié)功能障礙等諸多并發(fā)癥。云南陸良縣人民醫(yī)院自2006年3月至2011年3月采用聯(lián)合入路結(jié)合鎖定鋼板微創(chuàng)治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折39例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折39例，其中男性26例，女性13例;年齡21～67歲，平均42.5歲。Schatzker分型，Ⅴ型28例，Ⅵ型11例;交通事故27例，高墜傷8例，重物砸傷4例;均為新鮮骨折。所有病例均行膝關(guān)節(jié)X線、CT及骨三維重建或膝關(guān)節(jié)MRI檢查，以確定骨折類型。根據(jù)骨折類型及軟組織損傷程度，制造手術(shù)方案及選擇何種內(nèi)固定材料。本組病例半月板損傷8例，交叉韌帶損傷3例，側(cè)副韌帶撕裂2例，均無小腿骨筋膜室綜合征，均未合并血管及神經(jīng)損傷。術(shù)后次日即行CPM機(jī)功能鍛煉，促消腫、防黏連，有效保護(hù)并恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。隨訪的患者中，術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈曲角度均達(dá)90°以上，長期隨訪膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)機(jī) 術(shù)前先行跟骨牽引或長腿石膏托外固定，抬高患肢，局部冰敷，加強(qiáng)患肢足主動(dòng)背伸、跖屈活動(dòng)，同時(shí)使用靜脈泵和甘露醇脫水消腫，降低骨筋膜室綜合征發(fā)生率，待皮膚張力性水皰及血腫吸收消退或皮膚出現(xiàn)皺褶后再手術(shù)，一般手術(shù)時(shí)間選擇傷后7～10 d，以減少感染、皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 手術(shù)入路與方法 患者先取墊高健側(cè)臀部仰臥位，再取平臥位;或者健側(cè)在下的漂浮體位。使用氣囊止血帶壓迫止血，術(shù)中保持患肢膝關(guān)節(jié)屈曲40°～45°。采用前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路切口［1，2］。后內(nèi)側(cè)切口:沿脛骨上端后內(nèi)側(cè)緣向上作縱形弧形切口，切口近端弧形向膝關(guān)節(jié)后方，不超過腘窩中線，顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)、后側(cè)關(guān)節(jié)面和干骺端骨折線。前外側(cè)切口:自髕骨外側(cè)1～2 cm，切口近端稍微弧形向膝關(guān)節(jié)后方，遠(yuǎn)端延伸于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)約1 cm，避免損傷腓總神經(jīng)，顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)關(guān)節(jié)面和干骺端骨折線［3］，橫行切開半月板下筋膜組織，縫合筋膜與切口上方皮膚，向上翻起半月板并顯露外側(cè)平臺(tái)面。兩切口之間寬度不少于7 cm［4］，以免影響切口間皮膚血供。骨折復(fù)位、固定時(shí)，首先行后內(nèi)側(cè)入路，顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)、后側(cè)關(guān)節(jié)面和干骺端骨折線，用克氏針插入關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)內(nèi)行撬撥復(fù)位，盡量恢復(fù)脛骨平臺(tái)的完整性及高度。若脛骨平臺(tái)有壓縮性塌陷，于平臺(tái)下方約4 cm處用骨刀縱行鑿取1 cm×2 cm大小骨皮質(zhì)塊，在鑿下骨皮質(zhì)處用金屬棒插入窗口內(nèi)向上頂擠，使塌陷骨軟骨面復(fù)位［5］。關(guān)節(jié)面塌陷大于等于5 mm，復(fù)位后關(guān)節(jié)面下有骨缺損必須植骨［6］。將人工骨或自體骨塊填塞至塌陷平臺(tái)下方，用金屬棒頂實(shí)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖，再將鑿下的皮質(zhì)骨蓋住骨窗。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視，復(fù)位滿意后行克氏針臨時(shí)固定。若內(nèi)髁粉碎嚴(yán)重則采用肱骨近端解剖型鎖定板、“L”型鎖定板或“T”型鎖定板固定;若內(nèi)髁骨折塊大，粉碎不嚴(yán)重，用短的有限接觸動(dòng)力加壓接骨板固定，從而為外側(cè)平臺(tái)骨折的解剖復(fù)位和內(nèi)固定創(chuàng)造結(jié)構(gòu)和力學(xué)條件。鋼板螺釘位置依據(jù)骨折塊形態(tài)、骨折線而定，根據(jù)力學(xué)原則以固定主要結(jié)構(gòu)性骨塊為主，但都宜先行單皮質(zhì)固定以免影響外側(cè)平臺(tái)的復(fù)位、固定，然后行外側(cè)入路，顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)關(guān)節(jié)面和干骺端骨折線，同樣撬撥復(fù)位、植骨后用相對(duì)較長脛骨近端外側(cè)解剖型鎖定板固定，這樣使遠(yuǎn)端3～4個(gè)螺釘孔的位置既遠(yuǎn)離骨折端，又可避免與內(nèi)側(cè)鋼板固定螺釘相互干擾，導(dǎo)致應(yīng)力集中，螺釘斷裂，骨折線遠(yuǎn)端鎖定螺釘分散固定。外側(cè)鋼板固定好后，根據(jù)固定需要在不受外側(cè)鋼板螺釘影響條件下可將內(nèi)后側(cè)鋼板固定螺釘改為雙皮質(zhì)，或較長的單皮質(zhì)固定，以保證內(nèi)后側(cè)固定的穩(wěn)定性。固定骨折術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板損傷，應(yīng)盡量修補(bǔ)，無法修補(bǔ)可行部分切除。交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折可在脛骨鉆孔穿鋼絲固定或采用骨鉚釘縫合固定，韌帶斷裂可根據(jù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及時(shí)重建，必要時(shí)二期在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建［7］。術(shù)中常規(guī)留置引流管。

2 結(jié) 果

39例患者術(shù)后獲15～72個(gè)月隨訪，平均26個(gè)月。所有患者均未出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥，也未出現(xiàn)筋膜室綜合征、下肢深靜脈栓塞及骨折延遲愈合及畸形愈合等并發(fā)癥。所有患者骨折臨床愈合時(shí)間平均為16周;X線片檢查脛骨平臺(tái)均未發(fā)生二期塌陷，無膝關(guān)節(jié)機(jī)械軸對(duì)線不良;膝關(guān)節(jié)屈曲度為125°～135°(平均 128.5°)。膝關(guān)節(jié)功能采用 Rassmussen 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)23例，良12例，可4例，優(yōu)良率為89.7%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前正位X線片

圖2 術(shù)前側(cè)位X線片

圖3 聯(lián)合入路鎖定板微創(chuàng)術(shù)后正位X線片

圖4 聯(lián)合入路鎖定板微創(chuàng)術(shù)后側(cè)位X線片

圖5 術(shù)后1年正位X線片

圖6 術(shù)后1年側(cè)位X線片

3 討 論

SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折多數(shù)為年輕人，常見于高能量損傷，骨折多合并嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的塌陷、半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶的損傷以及血管神經(jīng)損傷，治療不當(dāng)常引起嚴(yán)重的功能障礙。脛骨平臺(tái)骨折的治療目標(biāo)是獲得一個(gè)無痛、穩(wěn)定、活動(dòng)正常的膝關(guān)節(jié)［8］。手術(shù)目的是:關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期患肢功能鍛煉，盡量少的剝離軟組織，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，降低發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵直的概率，并最大限度地減少膝關(guān)節(jié)周圍并發(fā)癥的出現(xiàn)。所以，脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后的植骨被認(rèn)為是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的三要素［9］。如何能夠在手術(shù)中最大程度地減少對(duì)骨骼和周圍軟組織的創(chuàng)傷，并獲得適合骨折愈合的穩(wěn)定性和生物性環(huán)境，是目前骨科治療的難題。

采用聯(lián)合入路結(jié)合鎖定鋼板微創(chuàng)治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折即通過有限切開、直接與間接復(fù)位技術(shù)(韌帶牽引復(fù)位術(shù)和開窗復(fù)位技術(shù))、微創(chuàng)內(nèi)固定、植骨，可使術(shù)野軟組織剝離與損傷降至最低。內(nèi)后側(cè)切口保證了與外側(cè)切口間足夠?qū)挼钠?，大大減少了皮瓣壞死及術(shù)后軟組織感染。間接復(fù)位技術(shù)盡量保障骨折碎塊的血供，后內(nèi)側(cè)鋼板可以有效抵抗骨折塊向后內(nèi)側(cè)移位的趨勢(shì)，外側(cè)支撐鋼板維持外側(cè)平臺(tái)的穩(wěn)定性。通常骨折移位程度輕，易復(fù)位，穩(wěn)定性好的一側(cè)先放置鋼板，一般先放置后內(nèi)側(cè)再放置外側(cè)［10］，先通過后內(nèi)側(cè)鋼板固定后內(nèi)側(cè)較完整的結(jié)構(gòu)性骨折塊，從而為外側(cè)骨折塊的解剖復(fù)位和經(jīng)皮固定創(chuàng)造結(jié)構(gòu)和力學(xué)條件;外側(cè)支撐鋼板的遠(yuǎn)端遠(yuǎn)離骨折端，使其遠(yuǎn)端固定螺釘盡可能避開后內(nèi)側(cè)鋼板螺釘干擾，從而避免發(fā)生傳統(tǒng)雙鋼板固定所出現(xiàn)的雙側(cè)螺釘?shù)慕徊娓蓴_和人為造成新的應(yīng)力集中區(qū)，防止了內(nèi)固定松動(dòng)、折斷和應(yīng)力性骨折的發(fā)生;內(nèi)外側(cè)鋼板成一定角度的固定方式使脛骨平臺(tái)骨折塊在膝關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外翻兩個(gè)方向活動(dòng)中都能獲得穩(wěn)定有效的張力側(cè)固定，有效提供涉及雙髁的脛骨平臺(tái)骨折的即時(shí)穩(wěn)定性，防止出現(xiàn)骨折塊移位和膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，維持了膝關(guān)節(jié)和下肢正常的力線［11］;外側(cè)支撐鋼板和后內(nèi)側(cè)鋼板均可放置在骨膜外，可有效保護(hù)骨端的滋養(yǎng)動(dòng)脈，促進(jìn)骨折愈合。此方法既能為術(shù)后膝關(guān)節(jié)進(jìn)行早期功能鍛煉提供足夠的穩(wěn)定性，又能最大程度地保護(hù)骨斷端及其周圍組織的血供，為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境，同時(shí)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是否良好還取決于在手術(shù)基礎(chǔ)上及時(shí)正確的功能鍛煉。涂萬榮等［12］認(rèn)為，早期CPM鍛煉能增加膝關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)和代謝活動(dòng)，有利于關(guān)節(jié)面骨折磨合，促進(jìn)軟骨再生，消除黏連，防止關(guān)節(jié)攣縮，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。我們?cè)谛g(shù)后次日即進(jìn)行以CPM為基礎(chǔ)的被動(dòng)膝關(guān)節(jié)鍛煉和股四頭肌鍛煉，根據(jù)情況在2周內(nèi)部分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，2個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)必須至少伸直和屈曲90°。根據(jù)骨折愈合情況部分負(fù)重，完全負(fù)重鍛煉至少術(shù)后3個(gè)月以上。

我們采用聯(lián)合入路結(jié)合鎖定鋼板微創(chuàng)治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折具有骨折復(fù)位佳、固定堅(jiān)強(qiáng)、骨折愈合快、術(shù)后早期活動(dòng)、功能恢復(fù)好等特點(diǎn)，值得臨床推廣。

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