單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

王偉，王成文，朱世華

(兗礦集團(tuán)公司第三醫(yī)院骨科，山東濟(jì)寧 272072)

應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)已取得滿意療效，此技術(shù)可經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根途徑穿刺、骨水泥注入，兩種方法的選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們自2009年2月至2011年2月共收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折47例96個(gè)椎體，隨機(jī)采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根途徑行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，隨訪1年均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2011年2月我院共收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折47例96個(gè)椎體，隨機(jī)分成兩組，分別采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根途徑行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。單側(cè)組25例51個(gè)椎體(T1111個(gè)、T1216個(gè)、L115個(gè)、L29個(gè))，男10例，女15例，年齡56～77歲，平均66.9歲。雙側(cè)組22例45個(gè)椎體(T1110個(gè)、T1213個(gè)、L113個(gè)、L29個(gè))，男8例，女14例，年齡57～80歲，平均68.7歲。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。取患者俯臥位，C型臂X線機(jī)透視下確定病椎并標(biāo)記。0.5%的利多卡因局部麻醉，采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路(左側(cè)為10點(diǎn)鐘位置，右側(cè)為2點(diǎn)鐘位置)。C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)針，穿刺針與矢狀面成10°～15°角、與壓縮椎體的終板平行插入正位椎弓根投影的外側(cè)緣，穿刺過程中利用側(cè)位透視確保穿刺針位于椎弓根內(nèi)。當(dāng)穿刺針在正位透視上達(dá)到或越過椎體中線、側(cè)位達(dá)椎體前1/3處時(shí)停止穿刺。將含造影劑的骨水泥調(diào)和至適當(dāng)黏度，用骨水泥套管加壓注入椎體內(nèi)，利用側(cè)位透視觀察骨水泥在椎體內(nèi)的充盈和擴(kuò)散情況，如果發(fā)生骨水泥滲漏，立即停止注射。當(dāng)骨水泥充盈達(dá)到椎體后緣時(shí)停止注射。每個(gè)椎體骨水泥注入量為3～7 mL。于骨水泥凝固前將穿刺針旋轉(zhuǎn)數(shù)圈拔出，無菌敷料覆蓋針孔。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征，臥床1 d后下床行走。術(shù)后3 d常規(guī)行X線片檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄每個(gè)椎體單側(cè)或雙側(cè)椎體成形術(shù)的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量，通過術(shù)后X線片評價(jià)有無骨水泥滲漏。根據(jù)手術(shù)前后脊柱側(cè)位X線片，分別測量椎體前緣及中部高度，以二者的平均值作為椎體的平均高度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1年時(shí)進(jìn)行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及簡明健康狀況調(diào)查表評分(SF-36簡表)，評估患者疼痛是否緩解及生活質(zhì)量有無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)行組內(nèi)配對t檢驗(yàn)、組間比較應(yīng)用單因素方差分析、兩種手術(shù)方法的骨水泥滲漏率采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

單側(cè)穿刺組每個(gè)椎體的手術(shù)時(shí)間為27～46 min，平均36 min。每個(gè)椎體骨水泥注入量為3～5 mL，平均3.8 mL。雙側(cè)穿刺組每個(gè)椎體的手術(shù)時(shí)間為48～89 min，平均69 min。每個(gè)椎體骨水泥注入量為4～7 mL，平均5.9 mL。單側(cè)穿刺組51個(gè)椎體中10個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏(19.6%)，雙側(cè)穿刺組45個(gè)椎體中17個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏(37.8%)，兩組骨水泥滲漏差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.904 3，P＜0.05)。術(shù)前兩組VAS評分、SF-36評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3 d及術(shù)后1年兩組VAS評分、SF-36評分均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)，但兩組間VAS評分、SF-36評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1～2)。兩組手術(shù)前后椎體平均高度無明顯變化(見表3)。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分變化(s，分)

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分變化(s，分)

手術(shù)方式 術(shù) 前 術(shù)后3 d 術(shù)后1年單側(cè)穿刺組 8.5±2.4 2.8±2.01) 3.0±2.11)雙側(cè)穿刺組 8.7±2.6 3.0±2.21)2) 3.2±2.31)2)注:1)與同組術(shù)前比較P＜0.05;2)與單側(cè)組比較P ＞0.05

表2 兩組手術(shù)前后SF-36評分變化(±s， 分)

表2 兩組手術(shù)前后SF-36評分變化(±s， 分)

手術(shù)方式 術(shù) 前 術(shù)后3 d 術(shù)后1年單側(cè)穿刺組 236±89 335±1131) 312±1201)雙側(cè)穿刺組 241±94 340±1211)2)321±1231)2)注:1)與同組術(shù)前比較P＜0.05;2)與單側(cè)組比較P ＞0.05

表3 兩組手術(shù)前后椎體平均高度變化(s，mm)

表3 兩組手術(shù)前后椎體平均高度變化(s，mm)

手術(shù)方式 術(shù) 前 術(shù)后3 d 術(shù)后1年單側(cè)穿刺組 18.6±7.2 20.1±8.11) 19.3±7.91)＞0.05雙側(cè)穿刺組 18.3±6.6 21.2±8.51)2)19.8±8.01)2)注:1)與同組術(shù)前比較P＜0.05;2)與單側(cè)組比較P

3 討 論

3.1 單、雙側(cè)PVP止痛效果的比較 PVP自2002年以來開始應(yīng)用于國內(nèi)臨床［1］，作為一種新興的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，因其能迅速緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折所致的疼痛，逐步得到推廣與應(yīng)用。PVP治療OVCF的止痛機(jī)制與下列因素有關(guān):骨水泥聚合反應(yīng)產(chǎn)生的熱效使椎體內(nèi)部及其周圍的末梢神經(jīng)對疼痛的敏感性降低［2］;骨水泥單體對椎體神經(jīng)組織的毒性作用［3］;骨水泥結(jié)構(gòu)性充填增加了椎體的強(qiáng)度和剛度，使椎體的支撐力增強(qiáng)，控制椎體的進(jìn)一步壓縮，從而有效緩解微小骨折引起的疼痛［3］。Carrino等［4］認(rèn)為疼痛的緩解與注入骨水泥的量無明顯相關(guān)性，李林東等［5］提出單側(cè)PVP也可取得滿意的臨床效果。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)雖然單側(cè)穿刺骨水泥用量較雙側(cè)穿刺少，但單、雙側(cè)穿刺均能有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折所致的疼痛，隨訪1年時(shí)與術(shù)后第3天無明顯差異，顯示PVP止痛效果強(qiáng)且持久?？梢姶┐掏緩郊肮撬嘤昧康牟町惒皇怯绊懼雇葱Ч南嚓P(guān)因素。

3.2 單、雙側(cè)PVP的生物力學(xué)比較 經(jīng)典的PVP技術(shù)推薦經(jīng)雙側(cè)椎弓根途徑穿刺、骨水泥注入，雙側(cè)穿刺使填充材料在椎體內(nèi)對稱分布，從而保證椎體的穩(wěn)定性。Liebschner等［6］通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為松質(zhì)骨內(nèi)最佳的骨水泥分布要通過雙側(cè)穿刺獲得。對此結(jié)論國內(nèi)外學(xué)者提出不同意見:Tohmeh等［7］在新鮮尸體的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折模型中的研究顯示，單、雙側(cè)注入均可恢復(fù)椎體的生物力學(xué)強(qiáng)度。Dean等［8］通過體外生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，單側(cè)注入骨水泥亦可以有效恢復(fù)椎體的抗壓力，且注射劑量與椎體強(qiáng)度無明顯相關(guān)性。Kaufmann［9］主張?jiān)赑VP中通過單側(cè)椎弓根注入骨水泥，透視顯示骨水泥分布不均勻者再行雙側(cè)椎弓根入路。

張亮等［10］研究表明，兩種PVP術(shù)式均能顯著提高椎體最大抗壓強(qiáng)度，且恢復(fù)椎體極限剛度的效果無顯著差異。本研究中單、雙側(cè)PVP雖然骨水泥用量有顯著差異，但均能有效維持椎體的生物學(xué)強(qiáng)度，且在1年的隨訪中椎體平均高度未發(fā)生明顯變化。關(guān)于恢復(fù)椎體生物力學(xué)強(qiáng)度所需要的骨水泥量，目前仍不清楚，只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和具體情況而定。國內(nèi)孟純陽等［11］通過對53例87個(gè)椎體的研究，認(rèn)為多數(shù)患者均只需行單側(cè)穿刺，僅部分低位腰椎病變的患者需雙側(cè)穿刺，骨水泥注射量2.0～8.0 mL，平均3.3 mL/椎體即可獲得滿意療效，且滲漏率低，臨床安全有效。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)單側(cè)穿刺3.8 mL，雙側(cè)穿刺5.9 mL即可有效恢復(fù)椎體的強(qiáng)度。選擇單側(cè)術(shù)式時(shí)，關(guān)鍵在于進(jìn)針點(diǎn)盡量偏外、內(nèi)傾角盡量大，以側(cè)位透視進(jìn)針至椎體前中1/3、正位透視位于椎體正中最佳，可以確保骨水泥能彌散到對側(cè)，骨折椎體得到最有效的強(qiáng)化。

3.3 單、雙側(cè)PVP骨水泥滲漏的比較 骨水泥滲漏是PVP最常見的并發(fā)癥［12］，國外文獻(xiàn)報(bào)道的骨水泥滲漏發(fā)生率多在19% ～65%［13］。既往研究表明骨水泥的注射量與療效不成正比，但與并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關(guān)［14-16］。Ryu等［17］報(bào)道骨水泥的滲漏主要與骨水泥的注入量有關(guān)，建議骨水泥的注入量不要超過5 mL。本研究顯示，單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺在止痛效果、維持椎體生物力學(xué)強(qiáng)度上無顯著差異，但雙側(cè)穿刺骨水泥滲漏率明顯高于單側(cè)穿刺。單入路能縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者和術(shù)者接受輻射時(shí)間，減少創(chuàng)傷，這對高齡患者非常重要［18］。所以我們推薦在手術(shù)時(shí)，為減少骨水泥滲漏應(yīng)盡量行單側(cè)穿刺、注入小劑量的骨水泥，應(yīng)使骨水泥越過椎體中線分布均勻，以保證遠(yuǎn)期效果，否則需雙側(cè)穿刺。

綜上所述，單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均可取得同樣滿意的臨床效果，單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)在手術(shù)時(shí)間、安全性上更具優(yōu)勢，更適合在廣大基層醫(yī)院推廣普及。

［1］藤皋軍，何仕誠，郭金和，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體良、惡性病變的臨床技術(shù)應(yīng)用探討［J］.中華放射學(xué)雜志，2002，36(6):295-299.

［2］鄧忠良，安洪，任廣軍，等.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中骨水泥表面溫度變化的觀察［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13(2):98-99.

［3］Amar AP，Lmscn DW，Eanaashari N，et al.Perotaneous transpedicular playmethylmethacrylate vertebroplasty for the treatment of spinal complession fractures［J］.Neurosurgery，2001，49(5):1105-1114.

［4］Carrino JA，Chan R，Vaccaro AR.Vertebral augmentation:vertebroplasty and kyphoplasty［J］.Semin Roentgenol，2004，39(1):64-68.

［5］李林東，饒玉杭，張衛(wèi)，等.單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(附40例報(bào)告)［J］.中國矯形外科雜志，2011，19(10):870-872.

［6］Liebschner MAK，RosenbergWS，Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty［J］.Spine，2001，26(14):1547-1554.

［7］Tohmeh AG，Mathis JM，F(xiàn)enton DC，et al.Biomechanieal efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures［J］.Spine，1999，24(17):1772-1776.

［8］Dean JR，Ison KT，Gishen P.The strengthening effect of percutaneous vertebroplasty［J］.Clin Radiol，2000，55(6):471-476.

［9］Kaufmann TJ，Wald JT，Kallmes DF.A technique to circumvent subcutaneous cement tracts during percutaneous vertebroplasty［J］.Am J Neuroradiol，2004，25(9):1595-1596.

［10］張亮，陳統(tǒng)一，陳中偉.經(jīng)單或雙側(cè)椎弓根灌注自固化磷酸鈣骨水泥椎體成形的效果比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2005，15(9):549-552.

［11］孟純陽，王國棟，王葉新，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，17(1):60-62.

［12］Jensen ME，Evans AJ，Mathis JM，et al.Percutaneous polymethylmethacrylate vertebral in the treatment of osteoporotic vertebralbody compression fractures:Technical aspects［J］.AM JN Euroradio，1997，18(10):1897-1904.

［13］Phillips FM.Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Spine，2003，28(15 Suppl):45-53.

［14］何仕誠，滕皋軍，鄧鋼，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［J］.臨床放射學(xué)雜志，2003，22(11):952-957.

［15］Baumann C，F(xiàn)uchs H，Kiwit J，et al.Complications in percutaneous vertebroplasty associated with puncture or cement leakage［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30(2):161-168.

［16］Kumar K，Nguyen R，Bishop S.A comparative analysis of the results of vertebroplasty and kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Neuro surgery，2010，67(3):171-188.

［17］Ryu KS，Park CK，Kim MC，et al.Dose dependent epidural leakage of polymethylmethacrylate after percutaneous vertebroplasty in metasatic and osteoporotic verterbrae［J］.J Neurosurg Spine，2002，96(1):56-59.

［18］高萬旭，宓士軍，高景春，等.經(jīng)皮椎體成型術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16(4):288-290.