應用肺結核患者服藥管理系統(tǒng)對治療效果的影響

宋濤 梁志強 何凱立 駱燕鳴 江麗英 包婉玲 李笑顏 樊瑞蘭

目前，結核病的防治仍然以藥物治療為主，在長達6個月以上的治療過程中，滿療程、不間斷的服藥是治愈結核病的關鍵［1］。患者的不規(guī)則服藥被認為是控制結核病的主要障礙，可導致治療失敗、病情加重及耐多藥結核分枝桿菌擴散等嚴重后果［2］。雖然WHO推薦的抗結核病化療方案可有效地預防和治療結核病患者，但由于目前受多種因素的影響，使得許多患者不能堅持規(guī)律、全程用藥，從而直接影響肺結核治療效果［3］。因此提高結核病治療成功率，減少不規(guī)則治療情況的發(fā)生，其實質就是提高患者對抗結核治療的依從性?；谝陨弦蛩兀P者結合現(xiàn)行的患者治療管理方式，探討建立一個督導患者規(guī)則服藥，及早發(fā)現(xiàn)中斷取藥的管理系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)的管理以提高結核病患者規(guī)則服藥率，使患者完成規(guī)定療程，最終達到提高結核病治愈率的目的。

資料和方法

一、研究對象的納入和分組

1．樣本量估算：本研究根據(jù)廣州市結核病防治所越秀區(qū)初治肺結核患者規(guī)則治療率在90%左右，允許誤差為0．05，此時正態(tài)分布中累積概率為α（δ）／2時的Z0．05＝1．96［4］。據(jù)此估算，研究和對照研究樣本量至少為：

根據(jù)以上估算結果，綜合考慮其他因素，本課題擬擴大10%的樣本量，即研究組和對照組樣本量設計為150例。選擇廣州市結核病防治所越秀區(qū)2011年1月至2011年6月間新登記的初治肺結核患者，按照確診登記的順序連續(xù)選擇，滿足300例后截止。其中男196例，女104例，年齡16～73歲。全部患者無嚴重肝、腎功能損害等影響治療的并發(fā)癥。

2．分組：300例初治肺結核患者按照《廣州市越秀區(qū)結核病患者登記本》中的登記號，采用數(shù)字表法將其隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組150例，男98例，女52例，年齡16～73歲，平均年齡（40．33±0．81）歲。對照組150例，男102例，女48例，年齡16～70歲，平均年齡（42．12±0．55）歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度、職業(yè)等方面經比較，差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組患者社會學特征的比較

3．資料收集：收集2011年1月至2011年6月中國CDC結核病預防控制中心“中國結核病管理信息系統(tǒng)”中初診患者登記本、肺結核患者登記本，以及結核病工作季報表、年報表。

二、方法

（1）兩組患者均采用《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008版）》規(guī)定的板式抗結核免費藥物治療，治療方案為2HRZ（或2HRZE）／4HR［5］。（2）研究對象均簽署了知情同意書，自愿參與本研究。（3）組織有經驗的服藥管理系統(tǒng)的人員進行患者管理，其中包括副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，副主任護師1名，主管護師3名，護師2名，藥劑師1名。其中研究生1名，本科3名，大專5名。以上人員從事結核病預防控制工作均在10年以上。

三、建立服藥管理系統(tǒng)

1．發(fā)放包括以下內容的聯(lián)系卡：（1）患者住址、電話、單位名稱及單位電話、家人和密友電話。（2）管理小組成員姓名、電話，以及醫(yī)院電話。每月核查患者聯(lián)絡資料，保證與患者保持暢通的聯(lián)系。

2．持續(xù)有效的健康教育：從患者確診開始，首先保證患者至少參加一次每周舉辦的健康教育課程，小組成員定期調查了解患者對結核病相關知識的掌握情況。其次，在不同治療階段根據(jù)患者各自特點，因人而異采用有針對性的宣傳教育（簡稱“宣教”）工作，將健康教育貫穿治療的全過程。

3．按時服藥的提醒系統(tǒng)：設立一個按時服藥的提示盒，擺放在提示盒里的治療卡按照月份和日期順序排列，每天核查治療卡。例如：患者就診開10d的抗結核藥，護士在治療卡上從當日開始勾10d，該例患者服藥至從當日算起第10天。按照“服藥的提醒系統(tǒng)”的要求，第7天開始就在治療卡上做提醒標志，每天通過電話和手機短信通知患者，如果患者按時回到所里診治開藥，護士根據(jù)醫(yī)囑開出的藥物情況記錄在治療卡上，取消提醒標志，并按照下一次預約服藥日期排放在提示盒里；沒有來的患者會由護士繼續(xù)追蹤，保留標志，依照“未按時服藥的管理”程序進行追蹤，直到患者就診開藥后才取消標志。

4．未按時服藥的追蹤管理：經過提前3d預約電話訪問，但當天未按時服藥的患者，醫(yī)生就安排當天家訪追蹤。在家訪追蹤過程中了解未按時開藥原因，做好健康宣教。

5．評估患者需求：持續(xù)評估患者的社會和心理需求，以保持良好的醫(yī)患關系。

6．管理小組例會討論：管理小組每月召開研討會，匯報本月患者服藥情況，分析總結存在的問題，以及采取的整改措施。

四、評價指標

本研究的評價指標主要包括規(guī)則治療率（患者全療程實際服藥次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%以上）和治愈率［5］。

五、統(tǒng)計學分析

將所有研究數(shù)據(jù)輸入計算機，采用SPSS 11．0軟件建立數(shù)據(jù)文件，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

在300例研究對象中，研究組150例患者的規(guī)則治療率為99．3%，對照組150例患者的規(guī)則治療率為84．0%，研究組規(guī)則治療率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝23．084，P＜0．05）。研究組患者的治愈率為97．3%，對照組為83．3%，研究組治愈率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝16．834，P＜0．05）（表2）。

表2 兩組患者規(guī)則治療率和治愈率情況

討 論

結核病患者中斷治療的行為是阻礙患者規(guī)則治療的重要原因之一［6］。提高結核病患者治愈率、減少不規(guī)則治療率必須落實結核病患者的規(guī)則服藥問題［7］。因此，如何提高結核病患者的治療依從性是結核病治療管理工作中最重要的內容。建立一個規(guī)則服藥的管理系統(tǒng)，就是在于保證患者規(guī)則服藥的同時，還可以盡早發(fā)現(xiàn)未按時服藥的患者，以減少長時間的中斷治療。越早追蹤到他們，鼓勵他們越早返回結核病防治所接受治療，他們病情惡化的風險就越低。本研究結果表明，研究組150例患者的規(guī)則治療率為99．3%，對照組150例患者的規(guī)則治療率為84．0%，研究組規(guī)則治療率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝23．084，P＜0．05）。研究組患者的治愈率為97．3%，對照組為83．3%，研究組治愈率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝16．834，P＜0．05）。說明在肺結核患者管理工作中應用服藥管理系統(tǒng)，對提高肺結核患者的規(guī)則治療率和治愈率發(fā)揮了較好的作用。

在肺結核患者管理工作中應用服藥管理系統(tǒng)，應著重做好以下幾項工作。

一、貫穿始終的健康教育

王娜等［8］報道，對肺結核患者進行系統(tǒng)的健康教育，其依從性、治愈率都比僅進行常規(guī)指導的肺結核患者高，這與本研究是一致的。在以往工作中，很難做到一名護理人員從患者確診到治療結束的過程中對患者進行連續(xù)的健康教育，而是由多名護理人員參與一位患者的健康教育，所以當患者有疑問時，就可能出現(xiàn)四處詢問和護士推諉的現(xiàn)象，從而使結核病的健康教育不全面、不連貫。通過應用服藥管理系統(tǒng)，筆者采用一對一的教育方式，與患者保持密切聯(lián)系，將健康教育貫穿治療的全過程。在實施過程中可詳細掌握患者治療各階段的情況。醫(yī)務人員可根據(jù)患者的個體需求而提高具體的信息和幫助，在宣教過程中，筆者提出對患者的期望，例如規(guī)則服藥、定期復查等要求，指出在治療期間可能存在的潛在障礙，識別藥物的治療作用和不良反應，指導患者學會藥物自我管理方法和在出現(xiàn)藥物不良反應時的處理方法。

二、及時準確記錄治療卡

治療卡是用來監(jiān)控患者治療過程和治療依從性的必不可少的工具。筆者對患者治療卡制定了詳盡的要求。第一，要求每天核查治療卡，根據(jù)病歷記錄及時更新治療卡的內容。第二，將當天診治的病歷進行查對，依照醫(yī)囑開出的結核藥物情況記錄到患者的治療卡上。第三，治療卡應詳細真實的記錄患者治療過程中的信息，包括治療日期、聯(lián)系方式、單位信息、病變部位、治療方案、查痰結果。第四，詳盡記錄服藥情況，包括自己停藥，及藥物不良反應導致的停藥記錄。設置按時服藥的提醒系統(tǒng)后，嚴格認真的治療卡管理可早期發(fā)現(xiàn)患者在治療過程中出現(xiàn)的不適和問題?？梢哉鎸?、清楚、及時地掌握患者服藥的情況，了解到患者按約定接受治療和不規(guī)則服藥的情況，從而得到每例未按約定接受治療患者的失約原因和對采取行動的信息。

三、完善患者的督導管理

有報道指出，通過向患者或家屬發(fā)送電話和手機短信能夠提高結核病患者的治療依從性［9］。這與本研究結果相符。通過多次電話和手機短信提醒患者按時取藥，大部分患者有了自覺取藥的意識，患者的服藥依從性有了改善。通過電話提醒患者按時取藥、向患者宣傳結核病知識，使患者了解到結核病規(guī)則服藥的重要性、隨意停藥的嚴重后果，其規(guī)則服藥的意識有了提高。通過分析，筆者發(fā)現(xiàn)不規(guī)則服藥的最大原因是由于交通不便以及工作繁忙等因素導致不能按時取藥，為此筆者調整了工作時間，設置了中班和周六值班，方便患者取藥。同時改進電話通知患者的時間，在中午或晚上患者在家時打電話，以提高電話的有效性。同時也要求藥劑師在領取藥物過程中交待如何服藥和藥物不良反應，強化規(guī)則服藥的重要性。

四、提高追蹤訪視的質量

在家庭訪視的過程中，不僅要加強健康宣教，強調不規(guī)則服藥的后果，同時也需要收集患者未按時服藥的信息，這樣可以幫助發(fā)現(xiàn)和解決他們可能面臨的障礙，在研究中發(fā)現(xiàn)，及時、堅持不懈和富有愛心的追蹤隨訪，盡管消耗時間和人力，但能讓患者感受到醫(yī)護人員對他們的關心和幫助，從而轉化成他們規(guī)則治療的動力。需要強調的是，定期核查患者的住址及電話的必要性，可以保證隨時與患者保持順暢的聯(lián)系，同時醫(yī)護人員應與患者家屬和所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務中心保持良好溝通，以便找不到患者時也可通過此渠道找到患者，對于不規(guī)則服藥的患者，應盡量采取鼓勵、富有愛心的關懷形式，而盡量避免批評的方式。

五、良好的醫(yī)患關系是規(guī)則服藥的保證

良好的交流和足夠的關懷以及詳盡的指導，可幫助醫(yī)護人員與患者建立持續(xù)良好的關系［10］。在管理中發(fā)現(xiàn)，及早建立良好的醫(yī)患關系，可以避免患者在治療過程中與患者失去聯(lián)系的危險，這對提高服藥依從性是十分重要的。通過仔細傾聽患者的敘述，評估患者的社會和心理需求，根據(jù)他們的實際需求和所關心的事情提供切實的建議、支持和信息，給予恰當?shù)年P懷計劃，重要的是患者感覺到足夠的尊重和關懷后，對醫(yī)護人員產生信任，愿意分享自己遇到的問題，使患者在遇到不能按預約接受治療的情況時，都會主動通知醫(yī)護人員，醫(yī)護人員再根據(jù)實際情況采取措施，保證不會妨礙他們繼續(xù)接受治療，這樣患者中斷治療的可能性就會大大降低。

綜上所述，肺結核患者服藥管理系統(tǒng)從患者與治療管理者雙方出發(fā)，綜合考慮到影響患者服藥依從性的多項因素，采用相應的干預措施教育、提醒患者積極接受抗結核治療，不僅提高了患者服藥依從性，同時也提高了醫(yī)務工作者的督導能力和專業(yè)水平，保證了患者全程治療的依從性。但是該管理系統(tǒng)也有不足之處，如何使該管理系統(tǒng)更加科學化、制度化、規(guī)范化，需要今后進一步開展更深入的研究。

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［4］詹啟敏，趙仲堂．醫(yī)學科學研究導論．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：151．

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防防控局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008版）．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009：48－56．

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［8］王娜，楊震，張乾．淺談肺結核的健康教育．結核病與肺部健康雜志，2012，1（2）：151－152．

［9］Barclay E．Text messages could hasten tuberculosis drug compliance．Lancet，2009，373（9657）：15－16．

［10］董玲玲．臨床護理過程中護患雙方有效溝通的意義與啟示．臨床醫(yī)藥實踐，2010，19（5B）：630－632．