周圍型非小細(xì)胞肺癌多層螺旋CT征象與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

王海洋，牛玉軍，于詩(shī)然

1遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 放射科，遼寧錦州 121001；2遼寧省腫瘤醫(yī)院 放療科，遼寧沈陽(yáng) 110042

肺癌主要包括小細(xì)胞肺癌(small cell lung cacer，SCLC)和非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，其中NSCLC所占比例高達(dá)80%左右，其最佳治療方案的制定和預(yù)后主要取決于分期，因此診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至關(guān)重要[1]。本文回顧性分析65例周圍型NSCLC患者的多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)征象、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-C(VEGF-C)表達(dá)及淋巴管密度(lymphatic vessel density，LVD)與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，探討縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的MSCT征象。

資料和方法

1 資料 收集2011年9月-2012年5月在遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的周圍型NSCLC患者65例，其中男36例，女29例，年齡36~81歲，平均59歲。所有患者術(shù)前均行MSCT增強(qiáng)掃描，掃描前未進(jìn)行任何抗腫瘤療法，且均行手術(shù)切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)，腺癌35例，鱗癌20例，腺鱗癌6例，大細(xì)胞癌4例。清除的縱隔淋巴結(jié)分組標(biāo)記送檢，經(jīng)病理證實(shí)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例，無(wú)轉(zhuǎn)移37例。

2 CT掃描及圖像分析 采用SIEMENS SOMATOM Definition AS 128層4D螺旋CT機(jī)，掃描范圍由胸廓入口至雙側(cè)肋膈角水平，吸氣末屏氣掃描。所有患者均行層厚為5 mm的平掃及增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑為碘海醇80 ml，濃度為300 mg/ml，高壓注射器于前臂肘靜脈注射，速率4.0 ml/s，延遲42 s掃描。由兩位副主任醫(yī)師以上的放射科診斷醫(yī)師以雙盲法按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分別評(píng)價(jià)病灶的MSCT征象，以結(jié)果一致為準(zhǔn)，存在分歧時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。本研究參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，所納入的MSCT征象如下：1)瘤體大??；2)邊緣形態(tài)(毛刺征、分葉征、棘突征)；3)內(nèi)部結(jié)構(gòu)(空泡征、空洞征)；4)鄰近結(jié)構(gòu)(胸膜凹陷征、血管集束征)；5)腫瘤的CT強(qiáng)化幅度；6)縱隔淋巴結(jié)。淋巴結(jié)的短徑及腫瘤的最大徑均在縱隔窗上測(cè)得，淋巴結(jié)腫大的判斷以其短徑≥1 cm為標(biāo)準(zhǔn)[2]。

3 免疫組化檢測(cè)和結(jié)果判定 采用即用型兩步法對(duì)腫瘤及瘤周組織(距腫瘤邊緣2~3 mm的環(huán)形區(qū)域)進(jìn)行免疫組化染色，一抗分別為VEGF-C兔抗人多克隆抗體及D2-40鼠抗人單克隆抗體(均購(gòu)于北京中衫金橋生物技術(shù)有限公司)，常規(guī)操作，用已知陽(yáng)性切片作為陽(yáng)性對(duì)照，PBS緩沖液代替一抗作為陰性對(duì)照。VEGF-C抗體免疫組化染色陽(yáng)性表達(dá)定位于腫瘤細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的胞漿，呈棕褐色顆粒，每例切片至少計(jì)數(shù)10個(gè)400倍視野，計(jì)數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞占所有細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＞25%為VEGF-C表達(dá)陽(yáng)性。LVD計(jì)數(shù)主要在腫瘤周圍組織，每例組織首先在低倍鏡下選擇淋巴管著色最密集的區(qū)域，然后在高倍鏡下計(jì)數(shù)5個(gè)視野的淋巴管數(shù)，取5個(gè)視野的均值作為L(zhǎng)VD。D2-40染色棕黃色的內(nèi)皮細(xì)胞簇或內(nèi)皮細(xì)胞形成的條狀或隙狀結(jié)構(gòu)及有管腔者作為1個(gè)淋巴管計(jì)數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，周圍型NSCLC的MSCT征象與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性作多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與VEGF-C表達(dá)及LVD的關(guān)系VEGF-C表達(dá)與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)(P＜0.05)，轉(zhuǎn)移組的LVD高于非轉(zhuǎn)移組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2 MSCT征象與VEGF-C表達(dá)及LVD的關(guān)系 VEGFC表達(dá)與毛刺征、分葉征、棘突征、腫瘤的CT強(qiáng)化幅度、淋巴結(jié)腫大及腫瘤大小密切相關(guān)(P均＜0.05)；毛刺征、棘突征及淋巴結(jié)腫大組瘤周LVD均高于無(wú)以上征象的各組，腫瘤最大徑≥3 cm組的LVD高于腫瘤最大徑＜3 cm組(P均＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及MSCT征象與VEGF-C表達(dá)及LVD的關(guān)系

3 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MSCT征象的多因素Logistic回歸分析 毛刺征、棘突征、腫瘤大小與淋巴結(jié)腫大是周圍型NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR＞1，P＜0.05)，與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MSCT征象的多因素logistic回歸分析

4 MSCT征象對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效率 依據(jù)表2中各因素的偏回歸系數(shù)建立回歸方程，對(duì)方程進(jìn)行似然比檢(P＜0.05)，并對(duì)65例周圍型NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)期診斷結(jié)果進(jìn)行回歸分析，此回歸方程對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的靈敏度、特異度和符合率分別為75%、86.5%和81.5%。與僅依靠淋巴結(jié)腫大來(lái)判斷比較，其靈敏度、特異度和符合率都明顯提高(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 淋巴結(jié)腫大與MSCT征象對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效率的對(duì)照

討 論

淋巴道轉(zhuǎn)移是支氣管肺癌常見(jiàn)的擴(kuò)散途徑。目前認(rèn)為VEGF-C是相對(duì)特異的淋巴管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，其表達(dá)在淋巴管的形成中起重要作用[3]。本研究發(fā)現(xiàn)VEGF-C在周圍型NSCLC中的表達(dá)與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組VEGF-C表達(dá)率明顯高于非轉(zhuǎn)移組。近年來(lái)有研究報(bào)道NSCLC瘤周LVD與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴管浸潤(rùn)密切相關(guān)[4-5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴轉(zhuǎn)移組的LVD明顯高于非轉(zhuǎn)移組，提示周圍型NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴管的生成有關(guān)，淋巴管密度越大，腫瘤細(xì)胞就有更多的機(jī)會(huì)侵入毛細(xì)淋巴管形成淋巴道轉(zhuǎn)移。

胸部CT檢查是目前評(píng)價(jià)肺癌形狀、邊緣和密度特征的最佳影像學(xué)手段，其所表現(xiàn)的MSCT征象可以揭示肺癌的潛在生物學(xué)特征。本研究發(fā)現(xiàn)肺癌的棘突征、毛刺征、腫瘤大小及淋巴結(jié)腫大是周圍型NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

棘突征是由腫瘤及肺間質(zhì)構(gòu)成，其代表腫瘤細(xì)胞對(duì)血管周圍的結(jié)締組織和淋巴管的浸潤(rùn)。本研究結(jié)果顯示有棘突組的周圍型NSCLC較無(wú)棘突征組容易出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示在預(yù)測(cè)周圍型NSCLC淋巴管侵犯及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，棘突征是有較大價(jià)值的CT征象。周暉等[6]研究發(fā)現(xiàn)伴有棘狀突征的NSCLC可能生長(zhǎng)活躍、惡性程度高、較容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。毛刺征的出現(xiàn)主要以侵犯周圍間質(zhì)為主，引起淋巴管增生并易侵入間質(zhì)淋巴管，從而與肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移有一定關(guān)聯(lián)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)有毛刺征的周圍型NSCLC惡性程度高，腫瘤細(xì)胞增殖活躍，容易向周邊淋巴管侵犯，從而易導(dǎo)致縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。周圍型肺癌瘤體的大小是其生物學(xué)活性的一種表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)周圍型NSCLC瘤體直徑越大，越容易出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。許罡等[8]報(bào)道隨著腫瘤大小以及外侵程度的增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也逐漸增加。

CT是目前臨床上應(yīng)用最多的無(wú)創(chuàng)性縱隔淋巴結(jié)分期手段，一般依靠淋巴結(jié)腫大來(lái)判斷是否轉(zhuǎn)移，然而其診斷效率并不高[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)在依靠淋巴結(jié)腫大診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度及符合率分別為60.7%、78.4%及70.8%。本研究將周圍型NSCLC的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與MSCT征象的相關(guān)性作多因素Logistic回歸分析，篩選出棘突征、毛刺征、腫瘤大小及淋巴結(jié)腫大為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，建立方程來(lái)判斷周圍型NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與僅依靠淋巴結(jié)腫大來(lái)判斷比較，其靈敏度、特異度和符合率都明顯提高。

綜上所述，在依靠淋巴結(jié)腫大來(lái)診斷周圍型NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期時(shí)，同時(shí)參考棘突征、毛刺征及腫瘤大小等MSCT征象有助于提高縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性。

1 Kanzaki R， Higashiyama M， Fujiwara A， et al. Occult mediastinal lymph node metastasis in NSCLC patients diagnosed as clinical N0-1 by preoperative integrated FDG-PET/CT and CT ： Risk factors，pattern， and histopathological study［J］. Lung Cancer， 2011， 71（3）：333-337.

2 Erasmus JJ， Mcadams HP， Connolly JE. Solitary pulmonary nodules：Part II. Evaluation of the indeterminate nodule［J］. Radiographics，2000， 20（1）： 59-66.

3 劉剛，李源．血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與腫瘤生長(zhǎng)的關(guān)系［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（1）：93-94．

4 Adachi Y， Nakamura H， Kitamura Y， et al. Lymphatic vessel density in pulmonary adenocarcinoma immunohistochemically evaluated with anti-podoplanin or anti-D2-40 antibody is correlated with lymphatic invasion or lymph node metastases［J］. Pathol Int， 2007， 57（4）：171-177.

5 Renyi-Vamos F， Tovari J， Fillinger J， et al. Lymphangiogenesis correlates with lymph node metastasis， prognosis， and angiogenic phenotype in human non-small cell lung Cancer［J］. Clin Cancer Res， 2005， 11（20）： 7344-7353.

6 周暉，熊曾，劉進(jìn)康，等．非小細(xì)胞肺癌podoplanin陽(yáng)性淋巴管密度與多層螺旋CT表現(xiàn)的關(guān)系［J］.中國(guó)肺癌雜志，2012，15（1）：34-38．

7 王雪芹，王濱，張永峰，等.周圍型肺腺癌CT征象與VEGF-C、VEGFR-3表達(dá)及腫瘤淋巴管密度關(guān)系研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（1）：94-97.

8 許罡，汪棟，張傳生，等.非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14（10）：927-929.

9 Kubota K， Murakami K， Inoue T， et al. Additional value of FDGPET to contrast enhanced-computed tomography （CT） for the diagnosis of mediastinal lymph node metastasis in non-small cell lung Cancer： a Japanese multicenter clinical study［J］. Ann Nucl Med，2011， 25（10）： 777-786.

10 Yasuda I， Kato T， Asano F， et al. Mediastinal lymph node staging in potentially resectable Non-Small cell lung Cancer： a prospective comparison of CT and EUS/EUS-FNA［J］. Respiration， 2009， 78（4）： 423-431.