10例后腹腔鏡手術(shù)腹膜破裂的處理

陳文政，李宏召，張 旭

解放軍總醫(yī)院 泌尿外科，北京 100853

泌尿外科手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)腔鏡時(shí)代，有些腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)不同的是泌尿外科大多數(shù)手術(shù)都是在腹膜后腔完成的[2]。腹膜后腹腔鏡手術(shù)是指經(jīng)腹膜后途徑在腹腔鏡下對(duì)位于腹膜后間隙的器官進(jìn)行手術(shù)操作，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(經(jīng)腹腔途徑)相比有很大優(yōu)勢(shì)。后腹腔鏡手術(shù)中腹膜在術(shù)中暴露和維系后腹腔空間至關(guān)重要，關(guān)系到手術(shù)的成敗，很多嚴(yán)重并發(fā)癥都是在空間不夠，暴露不完全的情況下發(fā)生的[3]。本文回顧2011年我科所做的部分后腹腔鏡手術(shù)錄像，總結(jié)術(shù)中腹膜破裂的處理技巧。

對(duì)象和方法

1 對(duì)象 2011年1-12月我科接受后腹腔鏡手術(shù)隨機(jī)保留手術(shù)錄像資料的患者中發(fā)生腹膜破裂的患者10例，其中男6例，女4例，年齡18~65歲，平均43歲，包括腎上腺部分切除術(shù)2例，腎部分切除術(shù)1例，根治性腎切除術(shù)4例，腎盂成型術(shù)1例，腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)2例。

2 手術(shù)方法 腋后線第十二肋緣下縱行切開皮膚2 cm左右，以能伸入術(shù)者示指為宜。長(zhǎng)彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，伸入示指，自下向上，自后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推開。將自制擴(kuò)張球囊放入腹膜后腔，充氣600~800 ml，維持球囊擴(kuò)張狀態(tài)3~5 min后排氣拔除，在示指的引導(dǎo)下，當(dāng)手指感知套管的尖部時(shí)，將套管朝向手指左側(cè)或右側(cè)偏移，旋轉(zhuǎn)加力后刺入。在腋中線髂嵴上放置10 mm套管，在腋前線肋緣下放置第2個(gè)套管(左側(cè)臥位時(shí)為12 mm，右側(cè)臥位時(shí)為5 mm)。腋后線第十二肋緣下放置第3個(gè)套管(左側(cè)臥位時(shí)為5 mm，右側(cè)臥位時(shí)為12 mm)，并縫合以防漏氣。置入觀察鏡，自上而下整塊清理腹膜外脂肪，將其翻轉(zhuǎn)下垂于髂窩，辨清腹膜返折，距其0.5 cm打開側(cè)錐筋膜，進(jìn)入腎周開始手術(shù)[4]。

3 分析內(nèi)容 后腹腔鏡手術(shù)中，腹膜破裂的原因及處理方法。

結(jié) 果

1 腹膜后間隙制備中破損及處理 2例是在制備后腹膜間隙開始時(shí)示指將腹膜推破，破損較小的腹膜，將腹膜進(jìn)一步游離后用Hemolok夾將破損夾閉，腹部再置入5 mm套管入腹腔排出腹腔內(nèi)氣體(圖1)；另1例腹膜損傷較大，腔鏡下無法閉合，在腹部再置入5 mm套管入腹腔，通過套管置入無損傷鉗，通過破損腹膜進(jìn)入腹膜后間隙將腹膜向內(nèi)上方扒開，人工暴露腹膜后間隙完成腎上腺手術(shù) (圖 2)。

2 清理腹膜外脂肪破損及處理 1例在清理腹膜外脂肪時(shí)誤傷腹膜，直接用Hemolok夾夾閉損傷腹膜。

3 打開側(cè)錐筋膜時(shí)破損及處理 4例在打開側(cè)錐筋膜時(shí)未辨清腹膜返折誤傷腹膜(圖3)，用Hemolok夾夾閉腹膜破裂(圖4)后腹部再置入5 mm套管入腹腔排出腹腔內(nèi)氣體。

4 器械插入造成破損及處理 2例為術(shù)中腹側(cè)器械盲入時(shí)戳傷腹膜(圖5)，用Hemolok夾夾閉損傷腹膜(圖6)后腹部再置入5 mm套管入腹腔排出腹腔內(nèi)氣體。

5 腫瘤粘連導(dǎo)致破損及處理 1例為分離腎上腺腺瘤與腹膜平面時(shí)損傷腹膜，損傷較小，且腹膜張力大，未修補(bǔ)，僅腹部再置入5 mm套管入腹腔排出腹腔內(nèi)氣體完成手術(shù)。

討 論

后腹腔鏡手術(shù)空間完全依賴完整的腹膜將腹腔和腹膜后隔絕，如果發(fā)生腹膜破裂那么手術(shù)空間也會(huì)受到嚴(yán)重影響，影響手術(shù)操作甚至手術(shù)失敗。根據(jù)本研究結(jié)果，腹膜破裂主要發(fā)生在手術(shù)開始階段，即從制備腹膜后間隙至打開側(cè)錐筋膜過程，之后發(fā)生腹膜破裂的幾率相對(duì)較低，并且除了腫瘤本身與腹膜粘連緊密無法剝離導(dǎo)致腹膜破裂外，其他的腹膜損傷都是可以避免的。

2例制備后腹膜間隙破損的腹膜，主要是患者體質(zhì)偏瘦，這種病人的特點(diǎn)是脂肪少，筋膜發(fā)達(dá)，腹膜與腹壁粘連緊密，在用示指推腹膜時(shí)比較困難，用力不當(dāng)容易損傷腹膜。解決辦法是用力輕柔，不要強(qiáng)求，可先置入髂嵴上和腋后線套管，置入觀察鏡直視下用器械輕柔剝離腹膜，然后在直視下穿刺套管可以避免腹膜損傷。

4例打開側(cè)錐筋膜時(shí)損傷腹膜，主要是術(shù)者對(duì)腹膜返折觀察不清，盲目打開側(cè)錐筋膜所致。大部分患者腹膜返折比較容易觀察，少部分腹膜返折不明顯或者腹膜外脂肪清理不徹底時(shí)可能影響腹膜返折的觀察，這時(shí)盡量靠近背側(cè)打開側(cè)錐筋膜，打開后在側(cè)錐筋膜內(nèi)側(cè)觀察腹膜返折位置比較容易，再將側(cè)錐筋膜向腹側(cè)打開即可。如在側(cè)錐筋膜內(nèi)側(cè)仍不能觀察清腹膜返折，而側(cè)錐筋膜影響觀察視野時(shí)，可用帶線Hemolok夾閉腹膜，將絲線拉出體外將側(cè)錐筋膜和腹膜返折拉向外上，從而更好暴露手術(shù)視野(圖7)。

1例清理腹膜外脂肪時(shí)誤傷腹膜，主要是術(shù)者操作手法問題。清理脂肪時(shí)，分別將背側(cè)和腹側(cè)腹膜外脂肪分離至側(cè)錐筋膜和腹膜平面，然后從一側(cè)將脂肪從筋膜或腹膜游離再用超聲刀將脂肪離斷，邊游離邊離斷，從而將整塊脂肪游離下來，顯露側(cè)錐筋膜和腹膜返折，要注意的是超聲刀離斷脂肪時(shí)，要將脂肪挑起以免刀頭損傷下面的腹膜。

2例術(shù)中操作過程中損傷的腹膜，主要是由于術(shù)者操之過急，腹側(cè)器械盲插進(jìn)入時(shí)器械尖端戳到腹膜，受阻后又盲目用力造成的。初學(xué)者進(jìn)器械時(shí)可以將觀察鏡退后直視下進(jìn)器械比較安全。盲進(jìn)時(shí)遇阻力不可再用力，可調(diào)整方向輕柔進(jìn)入。1例為不可避免腹膜損傷，腎上腺瘤與腹膜粘連較重，分離時(shí)出現(xiàn)小的破口，因位置較高、張力大，無法修補(bǔ)；且破口較小，在腹部置入套管排氣后不影響空間操作，順利完成手術(shù)。

腹膜一旦破損可以通過補(bǔ)救來完成手術(shù)。本研究介紹了三種方法，包括Hemolok夾直接夾閉(圖4，圖6)，腹腔置入套管排氣(圖1)和器械阻擋腹膜保證空間(圖2)。這三種方法也有各自注意事項(xiàng)：1)Hemolok夾直接夾閉時(shí)確保腹膜無張力，否則越夾破口越大，另外要保證腹膜間沒有其他組織(網(wǎng)膜、腸管等)以免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2)腹腔內(nèi)置入套管位置要選好，一般取鎖骨中線肋弓下2橫指作為穿刺點(diǎn)(圖1)，這個(gè)區(qū)域相對(duì)安全，一般不會(huì)有腸管與大網(wǎng)膜粘連，穿刺時(shí)不可用蠻力，要逐層旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，一旦出現(xiàn)突破感停止繼續(xù)用力，拔除內(nèi)芯觀察，確保腹腔臟器安全[5]。3)通過腹腔套管置入器械進(jìn)入腹膜后時(shí)，要將觀察鏡進(jìn)入到腹膜破口處，在直視下引導(dǎo)器械通過破口進(jìn)入腹膜后腔，防止器械盲插損傷腹腔內(nèi)臟器。

腹膜后腹腔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)經(jīng)過10余年的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)基本成熟，逐步替代了傳統(tǒng)手術(shù)方式，初學(xué)者掌握上述腹膜處理技巧有助于迅速掌握腹腔鏡手術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線，促進(jìn)推廣應(yīng)用。

1 Thiel DD， Petrou SP. Electroresection and open surgery［J］. Urol Clin North Am， 2009， 36（4）：461-470.

2 Shivde SR， Eden CG. Retroperitoneal laparoscopy［J］. BJU Int，2000， 85（6）：777.

3 Breda A， Finelli A， Janetschek G， et al. Complications of laparoscopic surgery for renal masses： prevention， management， and comparison with the open experience［J］. Eur Urol， 2009， 55（4）：836-850.

4 張旭．泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：13．

5 Udaya K， Gill IS. Tips and Tricks in Laparoscopic Urology［M］.London： Springer，2006：11.