高血糖在危重癥患兒病情發(fā)展及預(yù)后中的意義

談小云（江西省兒童醫(yī)院急診科，南昌 330006）

危重癥患兒在應(yīng)激狀態(tài)下常有血糖的代謝紊亂，由應(yīng)激性高血糖引發(fā)的病理生理效應(yīng)對感染的控制、并發(fā)癥的發(fā)生及疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸均為不利因素，有資料顯示[1]：高血糖在重癥患兒中是影響患兒病死率的非獨(dú)立因素，當(dāng)今血糖控制策略已成為危重癥患兒治療的一個(gè)重要方面。現(xiàn)對江西省兒童醫(yī)院2010年1月至2012年12月收治的145例危重癥患兒的血糖（Glu）監(jiān)測資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在研究高血糖與危重癥患兒病情發(fā)展及預(yù)后評估的關(guān)系，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

145例危重癥患兒均來自2010年1月至2012年12月在江西省兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院患者，男 96 例，女 49 例，男∶女=1.96∶1，年齡 1 個(gè)月～14歲，其中原發(fā)疾病為呼吸系統(tǒng)疾病76例（52.4%），消化系統(tǒng)疾病40例（27.6%），心血管疾病16例（11.0%），泌尿系統(tǒng)疾病8例（5.5%），外傷5例（3.4%）。以入院24 h內(nèi)血糖監(jiān)測的最高值為分組標(biāo)準(zhǔn)，Glu≤6.1 mmol·L－1為血糖正常組 （38 例），6.1 mmol·L－1＜Glu≤10.0 mmol·L－1為血糖輕度升高組 （67 例），Glu＞10.0 mmol·L－1為重度升高組（40 例）。均排除糖尿病患兒及入院前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等升血糖藥物患兒及低血糖患兒。

1.2 方法

重癥患兒入院時(shí)行血糖監(jiān)測，監(jiān)測間隔時(shí)間6～8 h，Glu異?；純洪g隔時(shí)間2～4 h，取無名指末梢血或足跟部毛細(xì)血管血檢測Glu，微量血糖監(jiān)測儀為ACCU-CHEK型（德國），試劑由廠家配套提供，注意批間試劑盒定標(biāo)。并取靜脈血檢測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（包括感染性指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、腎功能尿素氮（BUN）及心肌酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α 羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）。血糖監(jiān)測過程中Glu大于12 mmol·L-1，當(dāng)采取胰島素控制血糖至 10 mmol·L-1以下。所有患兒入院時(shí)均行小兒危重病例評分（PCIS）、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（SOFA）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.5對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，組間均值以±s表示，多組間比較方差分析，組間兩兩比較采用SNK法或t檢驗(yàn)比較分析，組間構(gòu)成比、率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組PCIS、SOFA比較

3組入院均行 PCIS、SOFA評分：重度升高組（81.68±8.16）分、（7.14±2.84）分與輕度升高組（86.57±6.92）分、（5.95±2.68）分及正常組（86.24±6.57）分、（5.52±2.61）分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均<0.05），輕度升高組與正常組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。 見表1。

表1 3組 PCIS、SOFA 比較 ±s

表1 3組 PCIS、SOFA 比較 ±s

*P<0.05與正常組及輕度升高組比較；△P>0.05，與正常組比較。

組別 n PCIS SOFA重度升高組 40 81.68±8.16* 7.14±2.84*輕度升高組 67 86.57±6.92△ 5.95±2.68△正常組 38 86.24±6.57 5.52±2.61

2.2 3組實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)分析

比較3組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（感染性指標(biāo)、肝腎功能及心肌酶），重度升高組與輕度升高組及正常組各值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），輕度升高組與正常組各值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。詳見表2。

表2 3組實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 ±s

表2 3組實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)比較 ±s

*P<0.05與正常組及輕度升高組比較；△P>0.05與正常組比較。

組別 n感染性指標(biāo) 肝腎功能 心肌酶WBC/（109·L-1）PCT ρ/（ug·L-1）CRP ρ/（mg·L-1）ALT/（U·L-1）AST/（U·L-1）BUN ρ/（mmol·L-1）CK-MB/（U·L-1）LDH/（U·L-1）α-HBDH/（U·L-1）重度升高組 40 17.6±5.8* 4.6±2.1* 37.6±9.3* 157.6±5.8* 168.6±55.8* 13.2±4.3* 127.6±44.8* 312.1±82.4* 417.6±115.8*輕度升高組 67 12.6±3.1△ 1.6±1.1△ 16.6±3.7△ 32.6±13.7△ 72.6±30.5△ 8.2±3.7△ 45.6±23.7△ 212.6±62.8△ 232.2±93.1△正常組 38 12.9±3.4 1.9±1.4 18.9±3.9 42.9±12.4 85.9±33.4 9.2±3.6 56.9±21.8 222.9±76.4 252.4±103.4

2.3 3組ICU住院時(shí)間及死亡率比較

對比3組 ICU住院時(shí)間，重度升高組（11.7±4.9）d 與輕度升高組（6.2±3.2）d 及正常組（6.7±3.6）d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），輕度升高組（6.2±3.2）d 與正常組（6.7±3.6）d 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對比3組死亡率，重度升高組（35%）與輕度升高組（13.4%）及正常組（10.5%）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），輕度升高組（13.4%）與正常組（10.5%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 3組ICU住院時(shí)間及死亡率比較

3 討論

各種危重癥疾患都是對患兒機(jī)體的嚴(yán)重?fù)p傷及刺激，在應(yīng)激原和損傷因子（創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、感染、缺氧、缺血等）的強(qiáng)烈刺激下，內(nèi)分泌系統(tǒng)能協(xié)助維持機(jī)體的穩(wěn)定性，但內(nèi)分泌反應(yīng)亦可加重應(yīng)激時(shí)的代謝紊亂，如應(yīng)激性高血糖。國外有研究[2]報(bào)道：危重癥患兒在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室24 h內(nèi)出現(xiàn)高血糖概率為54%。應(yīng)激性狀態(tài)下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，機(jī)體的升血糖激素如兒茶酚胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、生長激素、胰高血糖素的分泌增加[3]，這些激素除直接刺激糖原分解、糖異生增強(qiáng)外，還通過不同途徑拮抗胰島素的生物效應(yīng)[4]，以上多方因素共同作用引起體內(nèi)血糖水平增高。近年對危重癥患兒的高血糖研究逐漸深入，高血糖可作為機(jī)體應(yīng)激反映程度的指標(biāo)之一[5]。 有報(bào)道[6]稱，危重患者的病情越危重，高血糖發(fā)生率越高，血糖越高，死亡率也越高，血糖持續(xù)高水平與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，往往預(yù)示預(yù)后不良。

筆者研究了3組患兒的小兒危重病例評分（PCIS）、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（SOFA），發(fā)現(xiàn)重度升高組與輕度升高組及正常組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），輕度升高組與正常組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），提示血糖重度升高組患兒病情較危重。在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中，白細(xì)胞、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白反映機(jī)體的感染狀況[7]，本研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、腎功能尿素氮（BUN）及心肌酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α 羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在重度升高組與輕度升高組及正常組各值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），輕度升高組與正常組各值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），顯示患兒器官功能損傷與高血糖的一致性。近年較多研究[8]指出，控制危重疾病下的血糖水平可減少發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、降低病死率。3組的ICU住院時(shí)間及死亡率的比較，以重度升高組最多，顯示血糖的升高程度與病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。

重癥患兒的高血糖多表現(xiàn)“一過性”，血糖的升高程度與原發(fā)病情危重度及應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度相關(guān)，對于重癥患兒的高血糖應(yīng)控制外源性葡萄糖輸入，酌情予以小劑量胰島素皮下注射，防止持續(xù)高糖引起的腦損傷[9]。綜上所述，危重癥患兒血糖升高程度與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，對患兒進(jìn)行血糖監(jiān)測對病情評價(jià)、預(yù)后評估有重要的臨床意義。

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