預(yù)防性應(yīng)用抗生素的不同方法對介入治療并發(fā)肝膿腫的影響

劉紀(jì)營，馬 南，管 生，金 潔，李明省，胡小波，陳 振，劉 朝，王子博

肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）后并發(fā)肝膿腫相對少見，據(jù)報道發(fā)生率0.2%～2%［1-4］。從2012年1月1日開始，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《2011全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號），我院把此前TACE術(shù)前、術(shù)后均予靜脈應(yīng)用抗生素的方法改為僅在術(shù)前應(yīng)用1次。近來，我們觀察發(fā)現(xiàn)發(fā)生肝膿腫患者較前增多，于是，對2012年1月1日界點前后的TACE病例并發(fā)肝膿腫的情況進(jìn)行統(tǒng)計和對比分析，結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年1月至2012年8月我病區(qū)所有肝臟惡性腫瘤行TACE治療的患者，共560例，均經(jīng)影像學(xué)（CT 或 MRI）、甲胎蛋白（AFP）或病理證實為肝臟惡性腫瘤，其中，男451例，女109例，年齡20～84歲，平均55歲。每例患者平均行TACE治療1.6次。原發(fā)性肝癌517例，肝臟轉(zhuǎn)移瘤43例，合并肝硬化448例。術(shù)前常規(guī)檢查血清氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白、膽紅素及凝血酶原時間（PT）。Child-Pugh分級均為A～B，其中術(shù)前肝功能Child-Pugh A級601例，B級268例。腫瘤直徑2～16 cm。

1.2 方法

1.2.1 TACE 應(yīng)用Seldinger技術(shù)行TACE。依據(jù)術(shù)前CT或磁共振及術(shù)中DSA造影，找出所有腫瘤供血血管。5 F動脈導(dǎo)管，必要時2.7 F微導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血血管內(nèi)。吡柔比星、順鉑、絲裂霉素和超液態(tài)碘化油按照40 mg∶40 mg∶4 mg∶20 ml比例混合均勻，制成混懸液作為栓塞劑。根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管和肝臟儲備情況，追加栓塞顆?；蛎髂z海綿，直至腫瘤供血血管血流中斷。TACE過程中，首先處理顯著的動靜脈瘺，然后注入栓塞劑，或者把微導(dǎo)管超選擇至動靜脈瘺遠(yuǎn)端注入栓塞劑，最后行動靜脈瘺治療。

1.2.2 抗菌藥物應(yīng)用方法 2012年1月1日為界點，將所有行TACE治療的患者分成A組和B組，即2010至2011年TACE治療患者作為A組（346例），預(yù)防應(yīng)用抗生素方法為術(shù)前1 h 1次、術(shù)后3次 （每天1次），藥物為頭孢唑林2.0 g靜脈滴注。2012年1月后的患者作為B組（214例），僅術(shù)前1 h靜脈滴注頭孢唑林2.0 g。兩組一般資料對照見表1。

表1 兩組患者臨床特點比較

1.2.3 觀察指標(biāo) A和B組肝膿腫的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS9.1統(tǒng)計軟件。兩組比較用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

560例患者行869例次TACE治療，每例平均1.6次。共發(fā)生肝膿腫10例，于術(shù)后10～29 d影像學(xué)檢查后確診，平均18.3 d。發(fā)生率為1.15%（10/869）。 其中，A 組發(fā)生率 0.73%（4/543），B 組 1.84%（6/326），統(tǒng)計學(xué)分析卡方檢驗P=0.250 7。10例肝膿腫患者中，9例TACE術(shù)前有肝臟部分切除術(shù)、PTCD或射頻消融治療史，CT發(fā)現(xiàn)6例有病灶區(qū)或膽道積氣，詳細(xì)資料見表2。所有肝膿腫患者經(jīng)穿刺引流或切開引流，其中9例痊愈，1例1個月后死亡。

3 討論

國內(nèi)普遍存在TACE等介入治療預(yù)防性應(yīng)用抗生素的現(xiàn)象［5-7］，國外亦有較多報道［1，8-10］。 部分醫(yī)院靜脈應(yīng)用頭孢菌素預(yù)防TACE術(shù)后感染已作為常規(guī)［8］，但是，也有文獻(xiàn)支持原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)前無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染［11-14］，因此，對于TACE前后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染并發(fā)癥的價值有不同見解。自從我院開始執(zhí)行《2011全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案》，停止術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素后，臨床發(fā)現(xiàn)肝膿腫的發(fā)生率有上升，因此，調(diào)查與研究預(yù)防性應(yīng)用抗生素的不同方法對TACE后肝膿腫的行成有無影響，具有重要的意義。

表2 10例TACE后并發(fā)肝膿腫患者臨床資料一覽

TACE術(shù)后發(fā)生肝膿腫臨床中較為少見，報道發(fā)生率 0.2%～2%［1-4］。 臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、熱型弛張、發(fā)熱時間過長、疼痛、黃疸、白細(xì)胞計數(shù)增高、穿刺抽出膿液等［15-16］。TACE術(shù)后形成肝膿腫10例患者（A組4例，B組6例），其中4例有肝臟部分切除史（3例行膽腸吻合術(shù)），3例有PTCD術(shù)史，1例有門體分流術(shù)史，1例有射頻消融史，1例有糖尿病史。肝膿腫發(fā)病原因多樣，歸納為膽道預(yù)先存在感染、外科術(shù)后膽道生理屏障破壞、門靜脈癌栓形成、膽囊動脈及膽囊周圍血管叢的栓塞及過度栓塞、營養(yǎng)不良、免疫力低下、操作中栓塞劑混入氣體等［1，17-18］。Kim等［1］研究表明，即使預(yù)防性應(yīng)用抗生素，空腸Y型重建消化道術(shù)病史患者，TACE術(shù)后肝膿腫發(fā)生率是無膽腸吻合術(shù)患者的800倍。吳育民等［17］報道具有膽道阻塞易感因素的患者術(shù)后肝膿腫的發(fā)生率明顯高于對照組。其他研究發(fā)現(xiàn)接受PTCD、膽道支架置入、十二指腸乳頭切開術(shù)治療的患者，常存在腸道細(xì)菌逆行膽道系統(tǒng)定植［10］?？傊琍TCD及外科手術(shù)等造成膽道系統(tǒng)及十二指腸乳頭括約肌不同程度的損傷，膽道感染，最終形成肝膿腫［10，16］。

Kim等［1］研究中常規(guī)術(shù)前1次及術(shù)后5 d應(yīng)用抗生素，397次TACE發(fā)生8例次，發(fā)生率為2%；從病例數(shù)而言即157例患者中發(fā)生7例，發(fā)生率4.5%。 Reed 等［18］研究認(rèn)為，盡管預(yù)防性應(yīng)用抗生素能夠降低致命性膿毒癥，但是不能降低肝膿腫的發(fā)生率。本研究兩組患者及肝膿腫發(fā)生率對比（表2），肝膿腫發(fā)生率均在文獻(xiàn)報道的0.2%～2%，并且無統(tǒng)計學(xué)差異，表明術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能有效降低肝膿腫的發(fā)生率。TACE是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素在我國暫無明確的統(tǒng)一規(guī)定?！?012全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）僅規(guī)定介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，針對介入治療（TACE），是否預(yù)防使用抗生素，仍未明確指出。

目前，TACE術(shù)前預(yù)防性使用抗生素是否影響肝膿腫的發(fā)生率，尚無大宗病例研究定論，但是，對于有PTCD、膽道支架、膽腸吻合術(shù)等手術(shù)史的高危因素患者，積極預(yù)防的策略值得探索。盡管本研究結(jié)果表示改變抗生素用法前后肝膿腫發(fā)生率變化尚未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)的差異，但是，確實存在停止術(shù)后預(yù)防性抗生素使用之后出現(xiàn)肝膿腫相對增多、發(fā)生率上升這一趨勢。有文獻(xiàn)報道了針對有高危因素患者的TACE抗生素標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案和積極預(yù)防方案的比較結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案為術(shù)前1次頭孢唑林和甲硝唑靜脈注射，術(shù)后口服阿莫西林－克拉維酸5 d，積極預(yù)防方案為預(yù)先口服新霉素和紅霉素清潔腸道，隨后術(shù)前48 h開始口服左氧氟沙星及甲硝唑2周，研究結(jié)果顯示2種方案按手術(shù)次數(shù)肝膿腫發(fā)生率分別為 42.86%（6/14）和 12.5%（2/16），按照患者例數(shù)TACE并發(fā)肝膿腫的發(fā)生率分別為6/7和2/7。雖然2種方案肝膿腫的發(fā)生率沒達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異，但是作者也得出2種方案有差別趨勢的結(jié)論［19］，因此，對有TACE后并發(fā)肝膿腫高危因素的患者積極使用抗生素預(yù)防值得嘗試和進(jìn)一步研究。

總之，改變預(yù)防性應(yīng)用抗生素的方法后肝膿腫發(fā)生率有上升，尤其應(yīng)當(dāng)引起重視。TACE后發(fā)生肝膿腫的原因復(fù)雜，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素雖然不能明顯降低肝膿腫的發(fā)生率，但是，對有TACE后并發(fā)肝膿腫高危因素的患者積極使用抗生素預(yù)防值得考慮。

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