光棒聯(lián)合喉罩在側(cè)臥位老年病人插管中的應(yīng)用

楊安波 馬 春

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬北碚中醫(yī)院，重慶 400700)

側(cè)臥位插管并非常規(guī)和經(jīng)典方法，但在某些緊急和特殊情況下如術(shù)中氣管導(dǎo)管脫落、術(shù)中臨時(shí)改用插管全麻或胸背異物穿刺傷，側(cè)臥位插管有助于挽救病人生命和特殊病人的麻醉。側(cè)臥位插管無疑對臨床麻醉醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)，要求平時(shí)熟練掌握側(cè)臥位插管技術(shù)〔1〕。目前臨床上用于氣管插管的工具較多，有纖維光導(dǎo)支氣管鏡、傳統(tǒng)的喉鏡、光棒、纖維光導(dǎo)喉鏡等〔2～4〕。其中光棒是通過觀察頸前亮點(diǎn)來幫助定位、實(shí)施氣管插管的新方法，臨床應(yīng)用時(shí)方便快捷、損傷小、氣管插管成功率高，不需要使用直接喉鏡〔5〕。喉罩可用于困難氣道難以估計(jì)和維持的患者進(jìn)行氣道的建立和維持。本文充分利用光棒和喉罩的優(yōu)點(diǎn)，觀察和評估光棒聯(lián)合喉罩用于普外科手術(shù)側(cè)臥位插管患者的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月至2011年12月，外科需要側(cè)臥位下進(jìn)行的開胸手術(shù)、腎臟手術(shù)和胸背部傷不能平臥的急診手術(shù)患者120例，入選標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級;排除咽喉部腫瘤、飽胃等禁忌證;患者同意;無嚴(yán)重并發(fā)癥。其中男72例，女48例;年齡60～72〔平均(65.3±3.25)〕歲;體重45～80 kg，平均(56.25±3.11)kg。根據(jù)插管的不同分為治療組與對照組，各60例，兩組的性別、年齡、體重對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 插管方法 所有病例均采用苯巴比妥0.1 g與長托寧1 mg術(shù)前肌注或術(shù)中靜注長托寧。待所有患者入室后側(cè)臥，用一薄枕墊高頭部使其頭部與頸項(xiàng)保持水平位并妥善固定，靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順苯阿曲庫銨0.15 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。對照組使用合適的彎型鏡片，采用常規(guī)直接喉鏡氣管插管法。治療組采用光棒聯(lián)合喉罩氣管插管法，選擇Lightwand光棒，由前端帶燈泡的光棒和電池手柄組成，使用內(nèi)徑6.5 mm以上的氣管導(dǎo)管。誘導(dǎo)前先用插管潤滑劑涂抹在光棒導(dǎo)管芯前端后將其放入氣管導(dǎo)管內(nèi)，結(jié)合患者口腔至喉頭生理彎曲度將導(dǎo)管彎曲成適合的“J”形備用。誘導(dǎo)完善后病人頭頸處于自然位，打開病人口腔置入插管型喉罩(CCLMA)，確認(rèn)喉罩已放入正確位置后再將套有導(dǎo)管的光棒通過喉罩植入，導(dǎo)管前端到達(dá)喉部后，當(dāng)光源呈以頸部正中線為中軸的三角形分布、亮度強(qiáng)時(shí)即可右手固定管芯，左手輕推導(dǎo)管置入氣管，退出喉罩和光棒。兩組均由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師操作和一名技術(shù)嫻熟的麻醉醫(yī)生協(xié)助，同時(shí)備好側(cè)臥位插管失敗的預(yù)案。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管后1 min，3 min的收縮壓(SAP)、舒張壓(DAP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。記錄插管時(shí)間、疼痛時(shí)間與一次插管成功率。插管時(shí)間:從打開病人口腔起到氣管導(dǎo)管插入接麻醉機(jī)行正壓通氣止為插管時(shí)間。插管次數(shù):退出光棒氣管導(dǎo)管或喉鏡，重新調(diào)整其角度或長度計(jì)插管1次。插管次數(shù)超過3次或插管時(shí)間超過2 min示插管失敗。通過間接喉鏡觀察咽喉損傷程度，5級:有明顯可見的出血;4級:黏膜明顯紅腫伴少量出血;3級:黏膜明顯紅腫;2級:輕度黏膜紅腫;1級:無黏膜紅腫〔6〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示與方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 循環(huán)動力學(xué)變化 兩組病人誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后即刻循環(huán)改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)治療組插管后1 min、3 min的循環(huán)動力學(xué)指標(biāo)變化比對照組更加平穩(wěn)(P＜0.05)。見表1。

表1 麻醉與插管前后循環(huán)動力學(xué)變化(n=60，x±s)

2.2 插管情況 經(jīng)過觀察，治療組的插管時(shí)間與疼痛時(shí)間明顯少于對照組，一次插管成功率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組插管情況對比(x±s)

2.3 咽喉損傷程度 治療組的咽喉損傷程度明顯輕于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組咽喉損傷程度(n)

3 討論

由于臨床上各種困難插管的情況不斷增加，尤其是胸背部異物穿刺傷急診病人、側(cè)臥位病人術(shù)中氣管導(dǎo)管脫落或術(shù)中臨時(shí)改用插管全麻的病人，這就要求臨床上不斷提高氣管插管技術(shù)，特別是平時(shí)對側(cè)臥病人插管的訓(xùn)練。光棒插管技術(shù)自上世紀(jì)80～90年代引進(jìn)國內(nèi)，但臨床實(shí)際應(yīng)用的單位較少，主要是對該技術(shù)的操作方法、臨床應(yīng)用的安全性、在困難氣道患者插管中的應(yīng)用效果等問題缺乏足夠的了解〔7〕，直到近幾年才廣泛用于各級醫(yī)院麻醉科、急診科、ICU和120救護(hù)站。光棒插管與直接喉鏡比較，掌握起來更為容易，光棒插管通常情況下是困難氣道或插管困難病人首先會選擇的一種方法。對于側(cè)臥位患者由于重力作用舌體位于臥位側(cè)，口咽腔狹小，用直接喉鏡難以顯露會厭及聲門，使用光棒插管容易獲得成功，因?yàn)楣獍艨梢匝杆俚卣疹櫟娇谘?氣管的角度，需要的間隙較小;另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，使用光棒時(shí)不考慮分泌的障礙〔8，9〕，不受患者張口度和頭頸后仰的角度影響;再就是喉罩聯(lián)合光棒插管對于右側(cè)臥的患者不必像用直接喉鏡插管那樣中途需要左右手進(jìn)行交換，方便操作。光棒插管具有安全有效、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，氣管插管時(shí)，光棒位于導(dǎo)管內(nèi)，不直接接觸口、咽腔黏膜，損傷小。光棒氣管插管對患者血流動力學(xué)的影響較直接喉鏡輕，應(yīng)激反應(yīng)也較小。喉罩操作簡單、容易，無需要喉鏡暴露聲門、不必插入氣管內(nèi)，只要病人無張口困難，便能置入喉罩;本文對于既不順手、操作又很少的側(cè)臥位插管，喉罩不僅可用作氣管導(dǎo)管插入的向?qū)?，也避免了氣管?dǎo)管插入失敗導(dǎo)致缺氧的危險(xiǎn)，尤其對于不耐受缺氧的老年人更是多了一道保護(hù)。

綜上所述，光棒聯(lián)合喉罩在側(cè)臥位病人插管的應(yīng)用具有氣管導(dǎo)管插入失敗的預(yù)防作用，使插管應(yīng)激反應(yīng)小、插管成功率高、對咽喉損傷程度輕等優(yōu)點(diǎn)，避免了側(cè)臥位的患者需先拆除側(cè)臥位的固定器置于仰臥位再行氣管插管，造成術(shù)野污染、費(fèi)時(shí)費(fèi)力;同時(shí)也為緊急情況下?lián)尵忍厥饣颊呲A得了寶貴的搶救時(shí)機(jī)。

1 王冬青，陳文杰，周永連，等.光索引導(dǎo)氣管插管1 100例觀察〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2005;21(9):613-5.

2 Kazuyoshi A，Tchiro T，Etsttko N，et al.Potential damage to the larynx associated with light-guided intubation:a case and series of fiberoptic examinations〔J〕.Anesthesiology，2011;94(1):165-7.

3 Cheng EY.Assessment and management of the difficult airway in the critically adult〔J〕.Contemporab Critical Care，2005;3(4):1-12.

4 Cheng KI，Chu KS，Chau SW，et al.Lightwand-assisted intubation of patients in the lateral decubitus position〔J〕.Anesth Analg，2004;99(2):279-83.

5 Chen TH，Tsai SK，Lin CJ，et al.Does the suggested lightwand bent length fit every patient〔J〕.Anesthesiology，2003;98(5):1070-6.

6 史思仁，駱秀琴，盧水娟，等.手法輔助下經(jīng)口光棒盲探氣管插管的臨床應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2008;24(8):719-20.

7 李彩霞，劉 偉，陳春歡，等.改良光棒與直接喉鏡在氣管插管中的應(yīng)用比較〔J〕.復(fù)旦學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2009;36(2):155-8.

8 Naguib M，Scamman FL，O'Sullivan C，et al.Predictive performance of three multivariate difficult tracheal intubation models:a double-blind，case-controlled study〔J〕.Anesth Analg，2006;102(3):818-24.

9 李長文，李彩霞.自制光導(dǎo)插入器與普通喉鏡氣管插管對咽喉損傷的比較〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2010;12(4):27-8.