微血栓監(jiān)測(cè)在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用價(jià)值

蔡慧敏 馬麗麗 張 寧 陳江云 陳明月

河南開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 開封 475000

我院神經(jīng)電生理室近年開展了顱內(nèi)動(dòng)脈血管微血栓監(jiān)測(cè)，探討微血栓產(chǎn)生機(jī)制及與缺血性腦卒中發(fā)生的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2011－10—2012－11我科住院患者228例，男127例，女101例，平均年齡66歲；均符合急性期缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程5d以內(nèi)，定位診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，所有患者均經(jīng)詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)TCD、血壓、血脂、血糖檢測(cè)，頭顱 MRI、MRA或CT、頸部血管超聲檢查。后循環(huán)梗死及風(fēng)心房顫以及兩側(cè)顳窗穿透欠佳者除外。血栓監(jiān)測(cè)盡可能在應(yīng)用抑制血小板聚集及抗凝藥物之前進(jìn)行。

1．2 方法 采用德國(guó)DWL公司Multi Dop T微血栓檢測(cè)系統(tǒng)，用2MHz雙通道雙深度脈沖探頭，患者取平臥位，先做常規(guī)TCD檢測(cè)，然后將裝有探頭的監(jiān)護(hù)頭架安置在眉弓上和枕骨下方，檢測(cè)到清晰穩(wěn)定的大腦中動(dòng)脈血流信號(hào)后固定頭架及探頭。監(jiān)測(cè)時(shí)間30min，深度設(shè)置（若有狹窄）跨狹窄部位兩端，取樣容積盡可能≤兩門深度，聲強(qiáng)閾值5dB。增益設(shè)置以頻譜清晰背景干擾小為前提，加快屏幕掃描速度，啟動(dòng)自動(dòng)監(jiān)護(hù)軟件，如果聽到或看到可疑的未被自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)識(shí)別的MES信號(hào)可手動(dòng)記錄。脫機(jī)回放記錄，逐個(gè)識(shí)別MES信號(hào)。

MES的識(shí)別：依據(jù)1995年第9屆國(guó)際腦血流動(dòng)力學(xué)會(huì)議制定的 TCD MES基本標(biāo)志［1］：（1）MES時(shí)程短暫，通常持續(xù)時(shí)間≤300ms；（2）信號(hào)強(qiáng)度應(yīng)至少高于背景血流強(qiáng)度3 dB；（3）栓子信號(hào)在血流頻譜上一般為單相的，與多普勒頻譜方向一致，可見于心動(dòng)周期任意部位，且沿通道深度順序出現(xiàn)；（4）在出現(xiàn)視覺(jué)信號(hào)的同時(shí)，可聽到“啪、啪”等聲響。要特別注意MES與偽信號(hào)的區(qū)別，并非所有的突出于背景的高強(qiáng)度、短暫的信號(hào)均為MES，在監(jiān)測(cè)過(guò)程中探頭移動(dòng)、患者咳嗽、說(shuō)話，甚至肌肉收縮等產(chǎn)生的人工偽差均可表現(xiàn)為HITS。因此，必要時(shí)需手動(dòng)記錄人工識(shí)別。

1．3 統(tǒng)計(jì)分析 采用OXSTAT及SAS 6．12軟件，多因素相關(guān)分析采用Logistic逐步回歸。

2 結(jié)果

篩選出的228例患者顳窗均可穿透，微栓子陽(yáng)性13例，陽(yáng)性率5．70%。微栓子數(shù)量1～80個(gè)／h，微栓子平均（10±5）dB。其中檢測(cè)到1例微栓子信號(hào)呈栓子雨形式發(fā)放。

228例腦梗死患者中檢出13例微栓子陽(yáng)性患者，其中患高血壓者檢出1例（7．7%），糖尿病者檢出2例（15．4%），高血脂者檢出3例（23．1%），大腦中動(dòng)脈狹窄者3例（23．1%），頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者4例（30．8%）。

采用Logistic逐步回歸分析，年齡、性別、高血壓、糖尿病與微栓子陽(yáng)性無(wú)相關(guān)性。見表1。

表1 微栓子陽(yáng)性患者危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

當(dāng)設(shè)定P＝0．15時(shí)，Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈狹窄與微栓子陽(yáng)性有強(qiáng)相關(guān)性（OR＝5．673，95%CI＝3．432～103．014，OR＝14．234，95%CI＝3．124～103．024），高血脂與微栓子陽(yáng)性呈弱相關(guān)性（OR＝2．689，95%CI＝0．714～8．924）。糖尿病與微栓子陽(yáng)性無(wú)相關(guān)性。見表2。

表2 微栓子陽(yáng)性患者臨床各危險(xiǎn)因素的Logistic逐步回歸分析

3 討論

本研究中腦梗死患者微栓子監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率僅為5．70%，明顯低于以往報(bào)道［2］。從方法學(xué)上我們分析可能主要有以下原因使腦動(dòng)脈微栓子的監(jiān)測(cè)受到影響：（1）時(shí)間窗。隨著時(shí)間推移，距首次發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)監(jiān)測(cè)到活動(dòng)中的微栓子幾率越低，有文獻(xiàn)報(bào)道［3］微栓子的出現(xiàn)率在發(fā)病后的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)最高，這與栓子源在腦缺血癥狀的急性期內(nèi)突然激活有關(guān)。（2）每次監(jiān)測(cè)時(shí)間及監(jiān)測(cè)次數(shù)。微栓子的監(jiān)測(cè)時(shí)間至少30 min，最佳時(shí)間1h以上，監(jiān)測(cè)時(shí)間過(guò)短不利于微栓子的發(fā)現(xiàn)。另外，激活期內(nèi)微栓子的脫落隨機(jī)性很強(qiáng)，一次監(jiān)測(cè)陰性并不能排除微栓子脫落的可能，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)多次以避免假陰性結(jié)果。（3）抗栓強(qiáng)度的影響?；颊咴诒O(jiān)測(cè)前已經(jīng)使用抗凝、抗血小板聚集、抗脂及降纖等治療，這些藥物則可降低微栓子監(jiān)測(cè)的陽(yáng)性率。（4）此次發(fā)病的責(zé)任血管判斷錯(cuò)誤，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)參數(shù)設(shè)置選擇錯(cuò)誤，不易于微栓子的發(fā)現(xiàn)。（5）栓子信號(hào)的識(shí)別，微栓子信號(hào)易受影響，如探頭移動(dòng)、患者眨眼、吞咽及打哈欠等動(dòng)作相對(duì)應(yīng)出現(xiàn)的信號(hào)及無(wú)和諧聲音的可疑信號(hào)，需斟酌以后加以刪除。而操作者的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)、患者的配合程度等也直接影響監(jiān)測(cè)的結(jié)果。因此，腦動(dòng)脈微栓子的監(jiān)測(cè)作為腦血管病危險(xiǎn)因素的評(píng)估手段尚受到一定的限制［4］，方法學(xué)上有待進(jìn)一步完善。微血栓的高陽(yáng)性率更多地發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)、心血管的各種手術(shù)當(dāng)中，也就是說(shuō)，血栓的脫落不僅是隨機(jī)的，而且需要特定條件，對(duì)血管無(wú)創(chuàng)狀態(tài)下栓子脫落的捕捉很困難，對(duì)臨床診斷及治療的指導(dǎo)作用有限。

微血栓監(jiān)測(cè)陽(yáng)性與動(dòng)脈血管狹窄程度呈強(qiáng)相關(guān)性，與高血脂呈弱相關(guān)性，與高血壓、高血糖無(wú)明顯相關(guān)性。動(dòng)脈硬化特別是頸動(dòng)脈斑塊形成造成血管狹窄處附壁血栓脫落及斑塊脫落是血管源性栓子的主要來(lái)源。頸動(dòng)脈硬化斑塊分兩種，即穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。不穩(wěn)定斑塊容易破裂出血而脫落，潰瘍型不穩(wěn)定斑塊與TIA的初發(fā)癥狀密切相關(guān)［3］。有研究在對(duì)112例TIA患者腦微栓子的監(jiān)測(cè)及頸動(dòng)脈斑塊的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊患者微栓子陽(yáng)性率高于無(wú)斑塊者，不穩(wěn)定斑塊患者微栓子明顯高于穩(wěn)定斑塊者，進(jìn)一步表明頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的脫落是血管源性微栓子的主要來(lái)源［5］。斑塊的不穩(wěn)定性是發(fā)生MES的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如果微栓子監(jiān)測(cè)過(guò)程中有MES，提示該狹窄部位的斑塊不穩(wěn)定［6－7］。

本文分析228例腦梗死患者微血栓監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微栓子監(jiān)測(cè)作為一種新技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全和可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，確實(shí)證明了動(dòng)脈血管中存在流動(dòng)的栓子信號(hào)，可能為缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制之一，對(duì)血管手術(shù)患者的選擇及手術(shù)的評(píng)價(jià)、藥物療效的評(píng)價(jià)、患者個(gè)體化治療等方面提供有價(jià)值的信息，起到積極的作用，有著廣泛的臨床應(yīng)用前景和價(jià)值。但對(duì)于常規(guī)檢測(cè)技術(shù)，目前有待于不斷完善，降低血栓監(jiān)測(cè)的假陰性率，微栓子監(jiān)測(cè)技術(shù)將會(huì)更廣泛地應(yīng)用于對(duì)缺血性腦血管病的研究中，為卒中的臨床診斷、發(fā)病機(jī)制、治療以及預(yù)防提供依據(jù)。

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