防己地黃湯對高齡髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄的療效分析

祝文斌 馬鎮(zhèn)川 季衛(wèi)鋒

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053)

隨著人口老齡化，老年手術(shù)病人越來越多，譫妄是老年患者，尤其是85 歲以上高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]。譫妄的發(fā)生與術(shù)后功能恢復(fù)和死亡率密切相關(guān)，故圍手術(shù)期譫妄的處理受到越來越多學(xué)者的重視。BenjaminDR 等[2]報道接受髖部骨折手術(shù)的老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為5%-61%，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄會嚴(yán)重影響髖部骨折的正常治療和療效，甚至增加病死率[1]。

我院自2006年01月至2011年06月期間行髖關(guān)節(jié)置換治療353 例病人，其中全髖關(guān)節(jié)置換161 例，人工股骨頭置換192 例。術(shù)后發(fā)生譫妄61 例。其中20 例患者術(shù)前有譫妄發(fā)作史，老年癡呆病史或其他干擾本試驗精神疾病史者予以排除，故入選病例41 例，隨機(jī)分為兩組使用防己地黃湯和奧氮平治療，將兩組資料對照研究并作回顧性分析如下。

1 資料及方法

1.1 病例資料

本組41 例，男18 例，女23 例。年齡66～94 歲，平均77.16±5.93 歲。其中全髖關(guān)節(jié)置換18 例，人工股骨頭置換23 例。伴有高血壓病21 例，糖尿病10 例，中風(fēng)后遺癥1 例，慢性支氣管炎5 例，心律失常5 例，腎功能不全1 例。所有病例術(shù)前經(jīng)麻醉科和相關(guān)科室會診無手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)資料

手術(shù)采用腰-硬聯(lián)合麻醉或靜吸復(fù)合全身麻醉，手術(shù)時間60～120min，平均82min；術(shù)中及術(shù)后出血200～800mL，平均427mL；術(shù)中輸液800～2000mL，平均1337mL；術(shù)中及術(shù)后輸血者13 例，輸血200～600mL，平均356mL。術(shù)中監(jiān)測心電、血壓、脈搏及血氧飽和度。術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵，重復(fù)使用止痛藥12 例。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后對患者采用精神錯亂鑒定方法(confusionassessmentmethodCAM)評估。CAM 是來源于DSM-Ⅲ的更為簡練的診斷系統(tǒng)，為非精神病專業(yè)醫(yī)生鑒定譫妄所用?？焖僭\斷譫妄只需以下4 個特征：(1)急性起病，病情波動；(2)注意力不集中；(3)思維無序；(4)意識水平改變。確診譫妄需要(1)、(2)存在，同時伴有(3)或(4)兩者或兩者之一。整個評估過程不超過5min，具有較高的診斷符合率[3]。譫妄確診后，即進(jìn)行簡明精神病評定量表(BPRS)評分和臨床療效總評量表病情嚴(yán)重程度(CGI-SI)評分[4]。

2 治療方法

2.1 治療基礎(chǔ)病變

對術(shù)后出現(xiàn)譫妄的患者仔細(xì)尋找誘因，進(jìn)行必要的輔助檢查，如：血、尿常規(guī)、生化類、血?dú)夥治觯匾獣r可行腦電圖，腦部CT 和腰穿檢查。積極治療基礎(chǔ)疾病。

2.2 常規(guī)處理

加強(qiáng)護(hù)理及心理安慰，保持病房適合的光線，減少人為刺激。術(shù)后吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征，保持血氧飽和度在90%以上。

2.3 藥物治療

采用開放性對照研究，按發(fā)病時間先后順序隨機(jī)分為防己地黃湯治療組(21 例)、奧氮平治療組(20 例)。A 組采用防己地黃湯治療，藥用生地黃90g，防己24g，防風(fēng)24g，桂枝12g，甘草15g。每天1 劑水煎服。B 組采用奧氮平(美國禮來公司生產(chǎn)，商品名：再普樂5mg/片)治療，起始劑量每天1.25～25mg 頓服，之后每天1.25～20mg，觀察2 周療效。

2.4 療效評定

比較治療前后CGI-SI 評分和BPRS 評分總分的減分率以評定療效。BPRS 減分率[減分率計算公式：(治療前分-治療后分)/(治療前分-18)*100%]≥75%為治愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，25%～49%為進(jìn)步，＜25%為無效。

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法

采用t 檢驗、卡方檢驗和秩和檢驗，P ＜0.05 認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般情況及手術(shù)資料比較見表1、表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者手術(shù)資料比較

兩組患者在年齡、性別等術(shù)前一般情況無明顯差異。兩組在麻醉方式、手術(shù)時間、輸液量、出血量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 BPRS 評分減分率比較

治療結(jié)束時，A 組中有19 例顯著進(jìn)步或治愈；B 組中有18 例顯著進(jìn)步或痊愈：秩和檢驗的結(jié)果顯示統(tǒng)計量為0.23、P 值為0.870，兩組間無顯著差異，具體分布見表3。

表3 兩組BPRS 評分減分率分布

3.3 治療前后CGI-SI 評分比較

結(jié)果顯示治療前后兩組的CGI-SI 評分均有明顯下降，A組和B 組治療前后比較均具有顯著差異，說明兩種藥物對譫妄具有良好療效，見表4。而兩組間治療前和治療后的CGISI 評分差值比較無顯著差異，見表5。

表4 兩組治療前后CGI-SI 評分比較

表5 兩組治療后CGI-SI 評分差值比較

3.4 安全性

防己地黃湯治療組在治療中無明顯不良反應(yīng)；奧氮平治療組中有1 例出現(xiàn)嗜睡癥狀，無其他不良反應(yīng)，未經(jīng)特殊處理后好轉(zhuǎn)。

4 討論

譫妄是術(shù)后常見的一種急性精神錯亂狀態(tài)，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征，尤其是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。臨床觀察發(fā)現(xiàn)髖部骨折圍手術(shù)期譫妄發(fā)病在骨科患者中較高，主要因為該類患者多是老年且常合并多臟器疾病[5]。

隨著社會人口結(jié)構(gòu)老齡化的進(jìn)程，接受髖關(guān)節(jié)置換的高齡患者將越來越多。術(shù)后譫妄的發(fā)生不僅增加了人工假體松動和斷裂、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，還會延長患者住院時間、增加住院費(fèi)用，延遲術(shù)后功能恢復(fù)，甚至可能導(dǎo)致死亡率的增加[6-7]。CreditorM 等[8]認(rèn)為譫妄在術(shù)后不良后果鏈中起著中心作用，最終導(dǎo)致功能丟失和失去自主生活能力，是死亡率和致殘率增加的一個重要原因。因此對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的防治應(yīng)給予足夠的重視。

譫妄的發(fā)病原因和機(jī)制目前尚未完全闡明，老年患者術(shù)后譫妄可能是在大腦衰老退行性變化基礎(chǔ)上，多種因素相互作用導(dǎo)致大腦神經(jīng)遞質(zhì)的改變有關(guān)。乙酰膽堿的下降和多巴胺的升高可能是引起術(shù)后譫妄的重要因素[9-10]。奧氮平能選擇性地作用于間腦邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)元，對改善精神癥狀有較好的療效，作為新型非典型抗精神病藥物，與氟哌啶醇相比較，在譫妄病人的治療中有更高的安全性[11]。

譫妄屬于中醫(yī)“癲狂癥”范疇，《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官也，神明出焉。主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！睆埥橘e注：“心不明則神無所主，而臟腑相使之道閉塞不通”。因此，補(bǔ)養(yǎng)心血，滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)之使道，協(xié)調(diào)臟腑功能，對正常發(fā)揮心主神明的功能有重要意義。老年患者多氣血漸虧，接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)損傷血絡(luò)，致血離脈外，終致氣血虧虛。因心肝陰血虧虛，故不能滋潛風(fēng)陽，致肝風(fēng)上擾而心火熾盛。風(fēng)熱上擾，神識錯亂，故病如狂狀，而脈來浮大。又因風(fēng)升而氣涌，氣涌而痰逆，痰濁上聚于心，則精神昏亂，故獨(dú)語不休。其病機(jī)為“血虛火盛，肝風(fēng)內(nèi)動”，故治宜滋陰降火，養(yǎng)血熄風(fēng)，通絡(luò)透表。方用防己地黃湯?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治篇》云：“防己地黃湯治病如狂狀，妄行獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮?！苯M成：防己一錢、桂枝三錢、防風(fēng)三錢、甘草二錢、生地黃二斤絞汁。此乃“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。方中以生地黃為君，滋養(yǎng)陰血，熄風(fēng)降火；桂枝為臣，主入心經(jīng)，通陽利水，活血通絡(luò)；佐以防風(fēng)、防己祛風(fēng)透表、清熱利濕；甘草為使，養(yǎng)陰瀉火，益氣補(bǔ)中。

本組研究結(jié)果表明，兩組的CGI-SI 評分較治療前均有明顯下降(P<0.05)，具有顯著性差異，A 組、B 組的BPRS 評分減分率評估顯效率分別為90.47%、90.00%，BPRS 評分減分率比較兩組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前后的CGI-SI 評分均有明顯下降，(P<0.05)。提示患者癥狀均有較明顯的改善，說明防己地黃湯在治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄與奧氮平有相似的療效，且治療量均無明顯不良反應(yīng)。故我們建議患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)譫妄時，在加強(qiáng)護(hù)理、嚴(yán)格監(jiān)測生命體征、積極治療原發(fā)病等基礎(chǔ)上，可考慮合用防己地黃湯行中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。

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