兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的手術(shù)治療

唱得龍，侯艷鵬，徐振明，郭崟

(1.沈陽157 醫(yī)院 耳鼻咽喉科;2.解放軍第463 醫(yī)院 耳鼻咽喉科，遼寧 沈陽 110000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是近年來受到廣泛重視的多學(xué)科疾病，兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征在病因、診斷以及治療與成人有很大不同，嚴(yán)重影響兒童的身心發(fā)育［1］。引起兒童OSAHS 的最主要的病因是腺樣體肥大和扁桃體肥大，手術(shù)切除是主要的治療方法?，F(xiàn)總結(jié)我科2008 年4 月至2012 年3 月期間行手術(shù)治療的387 例病歷，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

387 例病例中男203 例，女184 例，3～13 歲?；純褐饕Y狀為打鼾、伴張口呼吸、呼吸暫停癥狀，387 例病例中扁桃體肥大同時(shí)腺樣體肥大195例，單純腺樣體肥大192 例。扁桃體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ度肥大，具備手術(shù)指征。腺樣體肥大的診斷通過X 線鼻咽側(cè)位片，鼻咽部CT，電子鼻咽鏡檢查，以腺樣體堵塞氣道75%以上為重度，作為手術(shù)適應(yīng)征?；純盒g(shù)前均行常規(guī)術(shù)前檢查。

1.2 治療方法

387 例均采用氣管插管全身麻醉，單純切除腺樣體192 例，切除扁桃體和腺樣體95 例。手術(shù)采用肩高頭低位，置懸吊開口器，張開口咽部，根據(jù)患兒年齡及口腔下頜骨發(fā)育程度，選取長度和寬度適當(dāng)?shù)膲荷喟?，以充分暴露扁桃體區(qū)及舌根部為合適。

先行扁桃體切除術(shù)。其中45 例采用高頻扁桃體切除器(滄州奧科醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，輸出功率90 W，時(shí)程0.7 s，擠切扁桃體，扁桃體創(chuàng)面出血較傳統(tǒng)擠切及剝離手術(shù)明顯減少。其余病例采用剝離術(shù)。扁桃體出血采用結(jié)扎、縫扎及雙極電凝止血。扁桃體徹底止血后，行腺樣體切除。從鼻腔導(dǎo)入兩根8 號導(dǎo)尿管，從口腔拉出，拉開軟腭。腺樣體切除采用70 度鼻內(nèi)窺鏡監(jiān)視器直視下以電動吸割器切除。直視下窺及腺樣體全貌，先切除鼻咽頂部，靠近后鼻孔的腺樣體組織，向下切除肥大的淋巴組織。保護(hù)雙側(cè)咽鼓管黏膜，切除咽鼓管下方淋巴組織。腺樣體下極靠近口咽部切除不要過深，創(chuàng)面以鹽水紗布，填壓5 min，取出后以雙極電凝處理活動性出血。

術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素3～5 d，飯后漱口。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間30～90 min。

術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月。所有387 例病例中，臨床治愈385 例，總有效率99.4%。

療效欠佳的病例因?yàn)榛純和瑫r(shí)具有腺樣體肥大和扁桃體Ⅲ度肥大，因患兒家長拒絕行扁桃體切除，術(shù)后打鼾癥狀緩解不明顯，術(shù)后3 個(gè)月行雙側(cè)扁桃體切除后，癥狀消失。

3 討 論

兒童OSAHS 最常見的病因是腺樣體肥大及扁桃體肥大(腭扁桃體)，腺樣體隨著年齡增長體積逐漸增大，5～7 歲時(shí)發(fā)育至最大，青春期后逐漸萎縮［1］，本組病例中，年齡超過7 歲腺樣體肥大的患兒仍很常見，其中年齡最大的為13 歲。腺樣體肥大及扁桃體肥大堵塞氣道，在呼吸時(shí)需用更大的力量才能完成呼吸運(yùn)動，形成氣道負(fù)壓。氣道負(fù)壓增大會造成患兒氣道的進(jìn)一步塌陷，氣流沖擊軟腭懸雍垂，形成鼾聲。氣道塌陷使通氣降低，動脈血氧下降。對于兒童來講軟腭及懸雍垂平面的狹窄的作用要大于扁桃體及舌根平面的狹窄的作用。軟腭及懸雍垂較為松弛，后壁為鼻咽部組織，當(dāng)出現(xiàn)氣道負(fù)壓時(shí)更容易向鼻咽部塌陷，造成氣道阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停及低通氣的癥狀發(fā)生。

對于腺樣體肥大和扁桃體肥大保守治療，如通過口服抗生素、鼻腔應(yīng)用減充血劑、黏液促排劑等癥狀改善不明顯，需通過外科手術(shù)治療。腺樣體切除和扁桃體切除是目前兒童OSAHS 最常用的治療方法，全麻下行腺樣體吸切術(shù)及扁桃體切除術(shù)，手術(shù)效果確切［2］。本組病例總體有效率99.4%。

本組病例中均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，手術(shù)時(shí)間30～90 min，主要取決于術(shù)中止血的時(shí)間以及麻醉蘇醒的時(shí)間。以高頻電刀扁桃體切除器進(jìn)行手術(shù)的病例，術(shù)中出血少，止血時(shí)間相對要短。術(shù)者于患兒頭側(cè)操作，手術(shù)方法與扁桃體擠切術(shù)相似，先全套扁桃體上極，而后轉(zhuǎn)向下極，提起扁桃體擠切刀刀頭，將扁桃體全部擠入刀環(huán)，收緊刀柄后，立起刀柄，觀察扁桃體全部擠入刀環(huán)后，踩下開關(guān)，扁桃體即可完整切除。扁桃體窩內(nèi)創(chuàng)面呈現(xiàn)略發(fā)白的干燥創(chuàng)面，小的出血點(diǎn)以雙極電凝止血。采用70 度鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)口腔切除以電動吸割器切除腺樣體，具有直視、微創(chuàng)等特點(diǎn)［3］，能徹底切除增生的淋巴組織，術(shù)后觀察3～12 個(gè)月無復(fù)發(fā)病例。

兒童OSAHS 與成人OSAHS 無論從診斷到治療都有很大的不同。兒童OSAHS 的診斷主要通過病史及體征，鼻咽部X 線片，或鼻咽部CT 以及電子鼻咽鏡(纖維鼻咽鏡)等檢查，手術(shù)切除扁桃體及腺樣體后恢復(fù)好，所以對于小兒OSAHS 病人，全麻下行腺樣體切除、扁桃體切除是有效的治療方法，推薦臨床應(yīng)用。

［1］孔維佳，周梁，徐庚，等.2005 耳鼻咽喉頭頸外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，149－157.

［2］張亞梅，趙靖，安嘉清，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征外科治療效果欠佳病例的分析［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20 (2):91－94.

［3］李劍鋒.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的療效分析［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33 (1):96.