安全氛圍在護士職業(yè)安全管理中的應(yīng)用研究進展

李曉玲，龔蘇蘇

近年來，護士在執(zhí)業(yè)過程中的安全問題得到越來越廣泛的關(guān)注，如何最大限度地保障護士執(zhí)業(yè)安全已被提到議事日程。護理人員安全與否，與其所處環(huán)境是否重視安全密切相關(guān)。安全氛圍是指員工對組織工作環(huán)境安全問題的整體感知［1］，積極的安全感知能提升員工的安全行為，也能減少職業(yè)暴露的風(fēng)險［2］。安全氛圍已成為當(dāng)代健康和安全管理思想的重要基石［3］。鑒于此，筆者就醫(yī)院安全氛圍在護士職業(yè)安全中的研究現(xiàn)狀做一綜述，以期為提高護理職業(yè)安全提供科學(xué)參考。

1 安全氛圍定義

以色列學(xué)者Zohar［1］于1980年初次引入安全氛圍的概念，用于描述組織內(nèi)員工在某一時刻共同對工作環(huán)境安全管理實踐認(rèn)知。此后，各國學(xué)者對安全氛圍的定義與之相似，認(rèn)為安全氛圍是一個群體或組織成員對安全政策、程序和實踐共享的知覺，它能夠描述組織安全狀況，是勞動者對管理層的獎賞和支持，以及對管理實踐的期望的知覺［4］。它可隨著環(huán)境和狀態(tài)的變化而變化，具有不穩(wěn)定性和變化性［5］。安全氛圍的測量有助于診斷一個組織或工作單位潛在的安全問題，這些安全問題可影響醫(yī)務(wù)人員和病人的安全行為及醫(yī)療結(jié)果。

2 安全氛圍的測量

安全氛圍評估中，由于醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、研究對象、測量時間不同，研究者或機構(gòu)得到的某一種工具未必能得到科學(xué)的推廣，實證研究中往往都是自行開發(fā)工具或依據(jù)已有問卷進行修訂。有報告指出，醫(yī)療機構(gòu)安全氛圍的維度主要涵蓋以下方面：安全管理、安全系統(tǒng)、風(fēng)險感知、工作要求、安全報告、安全態(tài)度/行為、交流/反饋、團隊合作、個人資源和組織因素［6］。Gershon等［7］編制的醫(yī)院安全氛圍量表（hospital safety climate scale，HSCS）是最早評估醫(yī)院安全氛圍的工具之一，量表各維度Cronbach’sα系數(shù)在0.71～0.84。HSCS包括個人防護裝備的可用性、管理支持、防護障礙、反饋/培訓(xùn)、清潔/有序、沖突/溝通6個維度，20個條目，采用Likter 5級評分，得分越高，醫(yī)院安全氛圍越好。林春金［8］在HSCS的基礎(chǔ)上修訂了中文版醫(yī)院安全氛圍量表，新增9個條目，因子分析顯示保留5因子結(jié)構(gòu)較為適宜，分別為：管理者態(tài)度、防護設(shè)備、溝通、教育訓(xùn)練、工作環(huán)境，各分量表Cronbach’sα系數(shù)在0.706～0.772。

3 護理人員安全氛圍相關(guān)研究

3.1 護理人員對醫(yī)院安全氛圍感知現(xiàn)狀 醫(yī)院護士對安全氛圍的感知處于中等水平。在Gershon等［7］的調(diào)查中，醫(yī)務(wù)人員對安全防護設(shè)備、高級管理支持和工作妨礙3個因子的感知得分最高，工作沖突和環(huán)境清潔2個維度得分最低。Derek等［9］在對日本護理人員安全氛圍調(diào)查顯示，得分最高的選項為“醫(yī)院可方便獲得一次性手套”，以及“可方便獲得健康和安全手冊，而在工作妨礙、教育培訓(xùn)方面的感知得分處于較低水平，與Gershon等［7］研究結(jié)果相似。林春金［8］對臺灣護理人員進行安全氛圍調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護理人員對醫(yī)院安全氛圍感知平均得分為106.6分（總分145分），對醫(yī)院安全氛圍感知以防護設(shè)備最高，其次為醫(yī)院感染控制計劃及工作環(huán)境，對溝通及管理者態(tài)度感知最低。黃冬枚等［10］報告，我國護士對醫(yī)院安全氛圍感知得分略高于林春金的結(jié)果，其各維度得分依降序排列依次為：教育訓(xùn)練、溝通、防護設(shè)備、工作環(huán)境、管理者態(tài)度；與其他研究結(jié)果相一致的是我國護理人員對工作環(huán)境及管理者態(tài)度感受較低，與其他研究結(jié)果不同的是我國護理人員對安全設(shè)備的感知程度僅處于中等水平。因此，我國醫(yī)院管理者在保障醫(yī)務(wù)人員安全管理上，不僅需要加強防護設(shè)備的供給、良好工作環(huán)境的創(chuàng)建，還要兼顧精神層面上給予護理人員支持與關(guān)心。

3.2 安全氛圍提升護理人員的安全行為 Gershon等［7］研究報道，護理人員感知到工作環(huán)境清潔有序者報告的安全防護行為是工作環(huán)境低感受者的3倍，護理人員對管理支持及防護障礙等的良好感知也有利于提高其標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為的依從性，OR值分別為2.3和1.5。Stringer等［11］對加拿大3省9所醫(yī)院440名手術(shù)室護理人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，管理支持水平和是否接受過免手技術(shù)培訓(xùn)與手術(shù)室護士術(shù)中免手技術(shù)的使用率密切相關(guān)，OR值分別為6.63和6.36，當(dāng)管理者支持免手技術(shù)培訓(xùn)時，其使用率更是明顯提高（OR＝9.12）。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤科護士對危險藥物防護行為差，更少的工作障礙、更好的工作場所的安全氛圍、每天護理適量的病人是護士在使用危險藥物時采取防護措施的獨立預(yù)測因子［12］。醫(yī)院安全氛圍與護理人員感染控制行為正相關(guān)（r＝0.46，P＜0.001），醫(yī)院安全氛圍感受得分低的護理人員較容易感受感染控制行為低［8］。針對我國護士的研究結(jié)果顯示，醫(yī)院安全氣候各維度均與肺結(jié)核防護實踐行為呈正相關(guān)［10］。由此，員工對于醫(yī)院安全問題的感受可顯著影響其所采取的安全行為，包括使用隔離防護用具、使用安全針頭裝置以及堅持注射疫苗等。

3.3 安全氛圍可減少護理人員職業(yè)暴露 Clarke等［13］調(diào)查了美國22所醫(yī)院的2 287名護士，發(fā)現(xiàn)低水平的管理支持及高負(fù)荷的工作量可增加護士50%的針刺傷概率，使用安全輸液設(shè)備可使護士靜脈穿刺針刺傷率下降20%～30%。有作者認(rèn)為，工作任務(wù)阻礙其采取安全實踐及缺乏安全培訓(xùn)的護士工作相關(guān)性損傷發(fā)生率較高，RR值分別為1.46和1.41［14］；且低水平的安全氛圍與安全實踐行為均增加職業(yè)傷害風(fēng)險RR值分別為1.51和1.27。Stone等［15］報道，ICU護士對醫(yī)院組織氛圍感受越高其血液、體液暴露發(fā)生率越低，腰背傷發(fā)生率也越低，護士職業(yè)性傷害發(fā)生率總體越低。有作者指出，安全氛圍除與針刺傷的風(fēng)險有關(guān)外，還與護士職業(yè)暴露上報率密切相關(guān)：護士所在科室容易獲得健康和安全信息者更愿意報告他們遭遇的任何針刺傷事件，而沖突最少的科室針刺傷事件低報告率更低［16］。由此可見，具備良好安全氛圍的醫(yī)療機構(gòu)致力于發(fā)展高質(zhì)量的安全實踐和計劃，鼓勵員工遵守安全行為，積極上報安全事故，最終能有效降低職業(yè)暴露的風(fēng)險，保障護士職業(yè)安全。

3.4 安全氛圍有利于維持護士心理健康 積極的安全氛圍不僅可減少護士生理性職業(yè)損傷，還可降低護士職業(yè)倦怠，提高留職愿望，增加自我效能感，維持護士身心健康。Vahey等［17］指出，改善工作環(huán)境有助于降低護士高水平的職業(yè)倦怠。Stone等［18］報道，組織氛圍是醫(yī)院護士職業(yè)性損傷和職業(yè)倦怠的獨立預(yù)測因子，成為影響護士身心健康的重要因素。有研究顯示，在約旦醫(yī)院護理隊伍中，安全氛圍與團隊合作呈高度正相關(guān)（r＝0.841，P＜0.01），與留職意愿呈中度正相關(guān)（r＝0.626，P＜0.01）［19］；分層回歸分析顯示，護士個體變量、組織領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格和決策風(fēng)格、安全氛圍分別可解釋護士留職意愿的2%、14%和29%，提示安全氛圍是影響護士留職意愿的重要變量。最近的報告指出，安全氛圍還與護理員自我效能感有關(guān)：對安全氛圍具有積極正向感受者，其自我效能感更高，成為提升工作能力的主要因子之一［20］。

4 醫(yī)院安全氛圍研究展望

安全氛圍的測量本身就是安全問題的測評，它可以有效地幫助醫(yī)院識別改進安全管理的機會?；诎踩諊鷾y評結(jié)果而設(shè)計的安全培訓(xùn)內(nèi)容更具針對性，這樣的培訓(xùn)內(nèi)容對于提高員工的安全意識有很大作用，同時配合進行環(huán)境、設(shè)備、制度措施等物理方面的改進，將能顯著改善護士職業(yè)安全狀況。盡管安全氛圍和安全行為、安全結(jié)局的相關(guān)關(guān)系已被證實，但這三者之間的相互作用機制仍不十分明確，今后的研究可深入剖析醫(yī)院安全氛圍的影響因素，探究安全氛圍對安全行為的影響機制。特別是我國安全氛圍的研究報道仍多限于建筑業(yè)、制造業(yè)、化工業(yè)等組織，針對醫(yī)療機構(gòu)特別是護理人員進行的安全氛圍研究屈指可數(shù)。因而，加快我國安全氛圍研究的步伐，在醫(yī)院安全管理層中普及安全氛圍的概念，積極探討安全氛圍與護理人員防護行為及職業(yè)暴露的相關(guān)性及作用機制，以期為護理人員職業(yè)安全管理提供科學(xué)依據(jù)。

［1］Zohar D.Safety climate in industrial organizations：Theoretical and applied implications［J］.J Appl Psychol，1980，65：96－102.

［2］Gershon RR，Karkashian CD，Grosch JW，etal.Hospital safety climate and its relationship with safe work practices and workplace exposure incidents［J］.Am J Infect Control，2000，28（3）：211－221.

［3］Carla SF，Sílvia AS，JoséLM.Another look at safety climate and safety behavior：Deepening the cognitive and social mediator mech－anisms［J］.Accid Anal Prev，2012，45（3）：468－477.

［4］Ostroff C，Kinicki AJ，Tamkins MM.Organizational culture and climate：Industrial and organizational psychology［M］.New Yoke：Wiky，2003：565－587.

［5］張瑋.安全氛圍的結(jié)構(gòu)及作用機制研究［D］.杭州：浙江大學(xué)，2008：1.

［6］Flin R，Burns C，Mearns K，etal.Measuring safety climate in health care［J］.Qual Saf Health Care，2006，15：109－115.

［7］Gershon RM，Karkashian CD，Grosch JW，etal.Hospital safety climate and its relationship with safe work practices and workplace exposure incidents［J］.AJIC，2000，28（3）：211－220.

［8］林春金.醫(yī)院安全氣候與個人因素對護理人員感染控制知識及行為的影響［D］.臺南：長榮大學(xué)，2008：1.

［9］Derek RS，Takashi M，Toshimi S，etal.Hospital safety climate，psychosocial risk factors and needlestick injuries in Japan［J］.Industrial Health，2010，48：85－95.

［10］黃冬枚，席明霞，莫文娟，等.某三級甲等綜合醫(yī)院護士肺結(jié)核防護知識掌握情況的調(diào)查分析［J］.全科護理，2011，9（12A）：3115－3117.

［11］Stringer B，Haines AT，Goldsmith CH，etal.Is use of the handsfree technique during surgery，a safe work practice，associated with safety climate？［J］.Am J Infect Control，2009，37（9）：766－772.

［12］Polovich M，Clark PC.Factors influencing oncology nurses’use of hazardous drug safe－h(huán)andling precautions［J］.Oncol Nurs Forum，2012，39（3）：299－309.

［13］Clarke SP，Rockett JL，Sloane DM，etal.Organizational climate，staffing，and safety equipment as predictors of needlestick injuries and near－misses in hospital nurses［J］.Am J Infect Control，2002，30（4）：207－216.

［14］Gimeno D，F(xiàn)elknor S，Burau KD，etal.Organisational and occupational risk factors associated with work related injuries among public hospital employees in Costa Rica［J］.Occup Environ Med，2005，62：337－343.

［15］Stone PW，Gershon RR.Nurse work environments and occupational safety in intensive care units［J］.J Nurs Adm，2009，39（7）：27－34.

［16］Smith DR，Mihashi M，Adachi Y，etal.Organizational climate and its relationship with needlestick and sharps injuries among Japanese nurses［J］.Am J Infect Control，2009，37（7）：545－550.

［17］Vahey DC，Aiken LH，Sloane DM，etal.Nurse burnout and patient satisfaction［J］.Med Care，2004，42（2）：1157－1166.

［18］Stone PW，Du Y，Gershon RR.Organizational climate and occupational health outcomes in hospital nurses［J］.J Occup Environ Med，2007，49（1）：50－58.

［19］Raeda FA，Huda FG，Alaa Eddin IB.The relationships between safety climate，teamwork，and intent to stay at work among jordanian hospital nurses［J］.Nursing Forum，2012，47（1）：65－75.

［20］Agneta L，Lena K，Mats W，etal.Identifying work ability promoting factors for home care aides and assistant nurses［J］.BMC Musculoskelet Disord，2012，13（1）：1－11.