乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢康復(fù)治療的研究進(jìn)展1）

吳友鳳，羅 鳳

乳腺癌是威脅人類健康和生命的主要惡性腫瘤之一，已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。目前外科手術(shù)是治療乳腺癌的主要方法，其中乳腺癌改良根治術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式。由于手術(shù)切除了胸部皮膚、筋膜和乳腺組織，并進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃，致使患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限；隨時(shí)間推移，肩關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致“冰凍肩”，即大部分病人在術(shù)后出現(xiàn)肩部僵硬、肌肉萎縮、上肢功能障礙，這將極大地影響到病人的肢體功能，進(jìn)而影響到病人的日常生活、工作和社會(huì)活動(dòng)。乳腺癌術(shù)后化療，可誘發(fā)不同程度的肺實(shí)質(zhì)損傷，使病人呼吸肌的舒張能力、肺的彈性及擴(kuò)張能力相應(yīng)減弱，從而降低肺的通氣和換氣功能；而且乳腺癌的化療及內(nèi)分泌治療還可引起卵巢衰竭，導(dǎo)致雌激素水平降低，進(jìn)而引起骨重建減少，出現(xiàn)骨骼細(xì)化和骨質(zhì)疏松；為減少和避免術(shù)后殘疾，乳腺癌術(shù)后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)及患側(cè)上肢的康復(fù)治療非常重要［1］?，F(xiàn)就康復(fù)治療過(guò)程的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并提出建議。

1 乳腺癌術(shù)后康復(fù)治療過(guò)程的研究現(xiàn)狀

1.1 康復(fù)治療開(kāi)始時(shí)機(jī)的選擇 如果乳腺癌術(shù)后不及時(shí)進(jìn)行患肢功能鍛煉，由于瘢痕組織收縮，將影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)；在瘢痕組織處于較穩(wěn)定狀態(tài)后，即使加強(qiáng)鍛煉其效果也不理想。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該鼓勵(lì)和協(xié)助病人早期開(kāi)始患側(cè)上肢的功能鍛煉。一般情況下病人在手術(shù)麻醉清醒后即開(kāi)始患側(cè)上肢簡(jiǎn)單的功能鍛煉，如抬高患肢、指腕關(guān)節(jié)全方位活動(dòng)等。梁志翔等［2］研究提出，乳腺癌病人于術(shù)后12h、24h、72h3個(gè)時(shí)限開(kāi)始進(jìn)行患肢康復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示術(shù)后12h開(kāi)始患肢康復(fù)鍛煉組與其他兩組比較，患肢功能康復(fù)及傷口Ⅰ期愈合較好、并發(fā)癥發(fā)生率較低、平均住院天數(shù)縮短。綜合臨床實(shí)踐，術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉非常重要，但是應(yīng)該遵循一定的原則：應(yīng)以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，按期循序漸進(jìn)，防止操之過(guò)急；臥床期以促進(jìn)患肢血液循環(huán)為主；離床期以肩關(guān)節(jié)鍛煉，促進(jìn)三角肌、斜方肌、背闊肌盡快恢復(fù)功能，同時(shí)減少腋下切口處瘢痕組織的形成，防止強(qiáng)行牽拉造成血管、神經(jīng)、肌腱損傷；出院時(shí)指導(dǎo)病人自覺(jué)堅(jiān)持，防止中斷鍛煉［3，4］。

1.2 康復(fù)治療的方式 傳統(tǒng)的康復(fù)治療方式，比如指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)全方位活動(dòng)，爬墻運(yùn)動(dòng)等，形式單一，運(yùn)動(dòng)量小，不能適應(yīng)該期患側(cè)上肢功能的康復(fù)。目前，學(xué)者們普遍強(qiáng)調(diào)綜合的、個(gè)體化的、集體的康復(fù)治療方式。系統(tǒng)化運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅可以在一定程度上促進(jìn)乳腺癌術(shù)后病人各種功能的恢復(fù)，而且通過(guò)集體的、個(gè)性化的系統(tǒng)鍛煉更能促進(jìn)護(hù)患及病人與病人間的相互交流，有利于維護(hù)病人身心健康，增強(qiáng)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的信心，幫助病人適應(yīng)手術(shù)后新的生活方式，實(shí)現(xiàn)生命價(jià)值和社會(huì)價(jià)值［5］。何敬和等［5］針對(duì)乳腺癌術(shù)后約1年的病人設(shè)計(jì)了一套以有氧健身操和太極拳相結(jié)合的系統(tǒng)化運(yùn)動(dòng)方案，并觀察病人訓(xùn)練后的軀體變化及生存質(zhì)量。張瑜等［6］設(shè)計(jì)并繪制了一套乳腺癌術(shù)后康復(fù)鍛煉圖譜用于術(shù)后康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，調(diào)查結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組康復(fù)鍛煉依從性及自理程度顯著高于對(duì)照組；患肢抬高距離、后伸及外旋差值顯著大于對(duì)照組。胡雁等［7］將乳腺癌病人術(shù)后的康復(fù)治療模式總結(jié)為兩大類：①針對(duì)患側(cè)上肢功能恢復(fù)的漸進(jìn)式功能運(yùn)動(dòng)和肢體物理治療；②針對(duì)全身體能恢復(fù)的全身有氧運(yùn)動(dòng)及漸進(jìn)式上肢負(fù)重力量訓(xùn)練。手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的康復(fù)治療以肢體功能康復(fù)為主，3個(gè)月后的康復(fù)治療強(qiáng)調(diào)全身有氧運(yùn)動(dòng)和上肢力量訓(xùn)練。乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢康復(fù)鍛煉是一個(gè)長(zhǎng)期艱苦的工作，早期康復(fù)鍛煉主要是促進(jìn)患側(cè)上肢恢復(fù)到最佳狀態(tài)的一個(gè)階段，大部分鍛煉須病人出院后堅(jiān)持進(jìn)行，才能達(dá)到身心的整體康復(fù)。

1.3 康復(fù)治療的評(píng)定指標(biāo) 康復(fù)評(píng)定貫穿在整個(gè)康復(fù)治療的過(guò)程中，在術(shù)后不同時(shí)期對(duì)康復(fù)治療效果進(jìn)行評(píng)定是非常重要的。最常用的評(píng)定指標(biāo)是患側(cè)上肢抬高、后伸、外旋的測(cè)量。抬高：病人靠墻站立，患側(cè)上肢抬高上舉，中指指尖所達(dá)到的最高點(diǎn)。后伸：病人面墻站立，患側(cè)上肢后伸，將測(cè)角器活鉸放在肩峰，一臂貼住中線，另一臂循上臂縱軸，測(cè)量角度。外旋：病人直立，頸部不要傾斜，患側(cè)手放于枕后，逐漸觸摸對(duì)側(cè)耳，測(cè)量器活鉸放在肱骨頭，一臂與脊柱平行，另一臂循上臂縱軸，測(cè)得角度［8］。何敬和等［5］采用患肢肌肉力量及形體變化、最大攝氧量、肺活量、骨密度、生活質(zhì)量作為康復(fù)治療的評(píng)定指標(biāo)。Kaltsatou等［9］采用血壓、心率、生理功能（6min步行測(cè)試）、握力、臂圍、心理狀態(tài)作為患側(cè)上肢康復(fù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。Johnsson等［10］采用生活滿意度和心理健康作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。Hayes等［11］采用生活質(zhì)量、生理、心理及行為作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。胡雁等［7］對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，提出主要的評(píng)定指標(biāo)：①肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），包括肩關(guān)節(jié)的外展、前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋和外旋的角度；②肌力，通過(guò)握力器測(cè)試；③心肺功能和身體耐力，可通過(guò)12min行走試驗(yàn)測(cè)試；④患肢手臂水腫，上臂臂圍測(cè)量或上肢腫脹測(cè)量（容積法）；⑤癥狀自評(píng)，包括疲乏、負(fù)性情緒等；⑥生活質(zhì)量，包括健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL）和乳腺癌病人生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。這套評(píng)定指標(biāo)較全面合理地評(píng)價(jià)了乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢功能康復(fù)及全身心的康復(fù)。

1.4 康復(fù)治療效果的評(píng)定時(shí)間 學(xué)者們主要選擇術(shù)后2周［12］、1個(gè)月［13，14］、2個(gè)月、6個(gè)月［15，16］、1年這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn) 行康復(fù)治療效果的評(píng)定，即在同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組康復(fù)評(píng)定指標(biāo)的差異性，主要是比較不同康復(fù)治療方式的效果。大量研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月為患側(cè)上肢功能康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，此期內(nèi)開(kāi)展規(guī)律而充分的康復(fù)治療，可以防止長(zhǎng)時(shí)間的關(guān)節(jié)制動(dòng)而造成的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，促進(jìn)瘢痕組織下疏松結(jié)締組織的形成，擴(kuò)大上肢活動(dòng)范圍，進(jìn)而促進(jìn)上肢功能康復(fù)［17］，所以大多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行康復(fù)效果的評(píng)定。而胡雁等［7］提出康復(fù)治療要持續(xù)3個(gè)月至2年，并且肢體和全身的康復(fù)訓(xùn)練都應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)隨訪，循序漸進(jìn)，逐步調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，這表明康復(fù)效果的評(píng)定時(shí)間應(yīng)該延至術(shù)后2年左右。

2 構(gòu)建乳腺癌術(shù)后不同時(shí)期患側(cè)上肢康復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的重要性

從以上康復(fù)治療效果的評(píng)定時(shí)間來(lái)看，學(xué)者們只是單純比較在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)某種康復(fù)治療方式更有效果，對(duì)于患側(cè)上肢功能能否康復(fù)到術(shù)前水平，在術(shù)后不同時(shí)期患側(cè)上肢應(yīng)該康復(fù)到某種程度或者某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有相關(guān)報(bào)道。

在臨床工作中，由于術(shù)后化療放療副反應(yīng)、病人文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)方法及健康教育的形式、醫(yī)患溝通交流等方面的因素，使得患側(cè)上肢康復(fù)鍛煉落實(shí)情況并不樂(lè)觀［18］?；紓?cè)上肢康復(fù)治療是乳腺癌術(shù)后進(jìn)行健康教育的重點(diǎn)，護(hù)士是健康教育的主要執(zhí)行者。目前，國(guó)外已有乳腺康復(fù)的?？谱o(hù)士，主要負(fù)責(zé)乳腺癌病人術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)［19］。但我國(guó)乳腺癌術(shù)后康復(fù)專科護(hù)士的培訓(xùn)及培養(yǎng)還未起步，要幫助病人實(shí)現(xiàn)軀體、心理和社會(huì)上的整體康復(fù)，還要從觀念上轉(zhuǎn)變，加大護(hù)士人力資源的配備，重視康復(fù)治療的重要性。

基于以上的現(xiàn)狀，構(gòu)建“乳腺癌術(shù)后不同時(shí)期患側(cè)上肢康復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”是非常重要的?？祻?fù)治療的前提是康復(fù)功能評(píng)定，康復(fù)功能評(píng)定貫穿在整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程中［20］。乳腺癌病人術(shù)后患側(cè)上肢康復(fù)功能評(píng)定是乳腺癌康復(fù)治療的主要專業(yè)內(nèi)容之一。在康復(fù)治療過(guò)程中，需要重復(fù)多次對(duì)患肢的功能狀況和潛在能力做出全面的評(píng)價(jià)，設(shè)計(jì)出正確的康復(fù)目標(biāo)，制訂出行之有效的康復(fù)計(jì)劃，采用切實(shí)可行的康復(fù)手段，以達(dá)到預(yù)期的康復(fù)效果。而且，通過(guò)量化的評(píng)定不斷地修訂康復(fù)計(jì)劃和評(píng)價(jià)康復(fù)療效，為下一步的康復(fù)治療提供依據(jù)。如何構(gòu)建乳腺癌術(shù)后不同時(shí)期患側(cè)上肢康復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將是本課題組進(jìn)一步的研究目標(biāo)。

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