循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南的獲得與應(yīng)用

王 艷

近年來，循證護(hù)理的開展在中國(guó)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。首先，循證護(hù)理的觀念被人們廣為接受，中國(guó)護(hù)士已經(jīng)認(rèn)識(shí)到：所有的護(hù)理行為應(yīng)根植于以科學(xué)研究為基礎(chǔ)的證據(jù)。其次，循證護(hù)理的基本概念得到了良好的推廣。但是，面對(duì)“浩如煙海的證據(jù)”，臨床護(hù)士常常會(huì)產(chǎn)生困惑：如何將證據(jù)運(yùn)用于自己的實(shí)際工作中？對(duì)某一疾病或癥狀是否存在一整套以臨床研究為依據(jù)、較為規(guī)范的治療和護(hù)理措施？為此，循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南應(yīng)運(yùn)而生。現(xiàn)主要介紹循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南的定義、特點(diǎn)、主要獲取途徑及應(yīng)用。

1 護(hù)士獲得證據(jù)的常規(guī)類別及其特點(diǎn)

根據(jù)循證護(hù)理學(xué)證據(jù)等級(jí)（6S系統(tǒng)），護(hù)士可以參考的證據(jù)來源有：系統(tǒng)類（如計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)）、指南類（如循證實(shí)踐指南）、證據(jù)集成類（如循證醫(yī)學(xué)雜志系列等）、系統(tǒng)綜述類（如Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)）、原始研究提要類（如臨床實(shí)踐手冊(cè)）和原始研究級(jí)（如各類期刊等）［1］。目前，中國(guó)護(hù)理領(lǐng)域尚未有系統(tǒng)類的證據(jù)出現(xiàn)；《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》中護(hù)理內(nèi)容十分有限；相關(guān)的系統(tǒng)綜述、原始研究提要等資料散見于各種護(hù)理期刊。原始的臨床研究更新及時(shí)、來源廣泛。但單個(gè)研究的樣本量有限，且各研究質(zhì)量參差不齊。循證護(hù)理學(xué)要求：來源于原始研究的證據(jù)，必須經(jīng)過評(píng)價(jià)后才能使用。但文獻(xiàn)評(píng)價(jià)需要專門的科研知識(shí)和大量的時(shí)間，要求臨床護(hù)士對(duì)每一篇原始研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，這顯然是難以達(dá)到的。尤其當(dāng)各原始研究間存在異質(zhì)性時(shí)，例如：研究方法有差異，研究結(jié)果不一致，或者研究對(duì)象不一致等，則需要對(duì)所有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，這是臨床護(hù)士難以完成的任務(wù)。正是由于以上原因，造成了原始的臨床研究結(jié)論，難以轉(zhuǎn)化為循證護(hù)理學(xué)的證據(jù)資源，所以也就不能達(dá)到提高臨床護(hù)理質(zhì)量的目的。

各種類型的系統(tǒng)綜述中，最具有代表性的是Meta分析。Meta分析過程中的廣泛檢索證據(jù)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)、并將單個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)合成。但通常Meta分析只能針對(duì)某個(gè)局限性護(hù)理問題或措施，缺乏從預(yù)防、癥狀護(hù)理到康復(fù)指導(dǎo)等全面、系統(tǒng)的總結(jié)，對(duì)臨床護(hù)理工作的指導(dǎo)意義有限。并且，在今天各種類型的Meta分析數(shù)量逐漸增多的情況下，對(duì)Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)也成了臨床護(hù)士使用證據(jù)的阻礙因素。

目前，尚有某些醫(yī)療單位或者地方衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)，組織專家撰寫一些僅適用于本單位或者本地區(qū)的“臨床護(hù)理規(guī)范手冊(cè)”。這些護(hù)理規(guī)范手冊(cè)大部分是基于專家意見、教科書、傳統(tǒng)治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)或傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理制度，認(rèn)為“應(yīng)該是這樣”或“我們一直在使用這種方法”。由于缺乏證據(jù)或?qū)ψC據(jù)運(yùn)用的不規(guī)范，造成不同國(guó)家、地區(qū)甚至醫(yī)院間，對(duì)于同樣護(hù)理問題的處理存在不一致。

2 循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南的定義

1990年，臨床實(shí)踐指南（clinical practice guideline，CPG）的定義由美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所提出，即針對(duì)特定臨床情境，由國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的專家系統(tǒng)制定出的、幫助醫(yī)護(hù)人員和病人做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見［1］。由此定義可以看出，臨床實(shí)踐指南非常強(qiáng)調(diào)的是“對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義”。常見的臨床實(shí)踐指南分為四類：臨床準(zhǔn)則、以共識(shí)為基礎(chǔ)的指南、以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南和以證據(jù)為基礎(chǔ)并具損益分析的指南［2］。循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南是在循證理念指導(dǎo)下形成的一種直接指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐的形式，它對(duì)就某一護(hù)理問題所做的系統(tǒng)綜述進(jìn)行提煉，形成對(duì)該問題的較為全面的、明確清晰的、有依據(jù)的推薦意見，是將循證護(hù)理與臨床護(hù)理實(shí)踐連接起來的橋梁［2］。以證據(jù)為基礎(chǔ)并具損益分析的指南，更加入成本效益剖析，但形成該類指南所需信息量大、周期長(zhǎng)，因此并不常見。

3 循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南的制定

開發(fā)高質(zhì)量的循證臨床實(shí)踐指南是國(guó)際上近年來規(guī)范醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理和控制醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用行之有效的方法。其編寫工作，需要政府部門的直接介入或支持，在專業(yè)學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下成立一個(gè)專門工作組。這是一項(xiàng)耗時(shí)長(zhǎng)，花費(fèi)較高的艱巨任務(wù)［3］，通常需要經(jīng)過確立主題、成立工作組、收集評(píng)價(jià)證據(jù)、形成指南、散發(fā)與實(shí)施、周期性回顧更新等6個(gè)步驟［4］。

4 循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南的應(yīng)用

雖然臨床護(hù)士可以積極參與到循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南的制定工作中，但由于工作內(nèi)容和工作負(fù)荷等因素的限制，循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南對(duì)于臨床護(hù)士的意義主要還是在于具體的應(yīng)用。臨床護(hù)士的“循證”第一步應(yīng)該是查找相關(guān)主題的指南，因?yàn)橹改鲜且钥茖W(xué)研究為基礎(chǔ)，經(jīng)過專家對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)、綜合而得到的指導(dǎo)性文件，能夠?qū)δ骋蛔o(hù)理問題進(jìn)行全面的、可行的指導(dǎo)。若未能查閱到相關(guān)的指南，護(hù)士才應(yīng)該轉(zhuǎn)向?qū)υ嘉墨I(xiàn)的檢索?，F(xiàn)階段，大多數(shù)護(hù)士對(duì)于獲得指南的途徑不熟悉，而跳過第1步，直接進(jìn)行第2步，從而造成循證護(hù)理實(shí)踐過程中的最大障礙。以下將對(duì)循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南的獲取、理解及實(shí)施進(jìn)行介紹。

4．1 獲得循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南 由于國(guó)內(nèi)護(hù)理界對(duì)于循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南的制作、使用處于起步階段，尚未有循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)，主要的資源庫(kù)來自于國(guó)外。

4．1．1 美 國(guó) 國(guó) 立 指 南 庫(kù) （national guideline clearinghouse，NGC） NGC由健康照護(hù)研究與質(zhì)量聯(lián)合會(huì)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American medical Association，AMA）和美國(guó)健康計(jì)劃聯(lián)合會(huì)（American Association of Health Plans，AAHP）聯(lián)合制作。網(wǎng)址為：www．guideline．gov。網(wǎng)站對(duì)循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南的基本概念、制作、評(píng)價(jià)等內(nèi)容進(jìn)行了比較詳細(xì)的介紹。目前收集了來自全球200多個(gè)研究機(jī)構(gòu)提供的2 600余份指南，內(nèi)容豐富。大部分指南提供全文鏈接。這個(gè)指南庫(kù)有一個(gè)非常顯著的特點(diǎn)：根據(jù)主題［依據(jù)美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館主題詞表（medical subject headings，MESH）］、資源的來源學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、正在撰寫或尚未完成的指南，對(duì)指南進(jìn)行了不同的分類，檢索方便。尤其值得一提的是，該網(wǎng)站提供工具，能夠?qū)ψx者所選擇的兩個(gè)或多個(gè)指南，進(jìn)行全方位的比較，包括：研究對(duì)象、研究方法學(xué)、干預(yù)措施、利益沖突等方面。比較結(jié)果以表格的形式呈現(xiàn)，使讀者一目了然。

4．1．2 蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN） 該組織為蘇格蘭國(guó)家健康服務(wù)部制定臨床實(shí)踐指南。網(wǎng)址為：www．sign．a(chǎn)c．uk。網(wǎng)站按照主題循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南進(jìn)行分類，目前收集指南約120余篇，大多數(shù)可以看到全文。循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南涉及的領(lǐng)域包含甚廣：癌癥、冠心病與腦卒中、兒童健康、牙科、糖尿病、耳鼻喉科、精神健康、婦產(chǎn)科、呼吸內(nèi)科、骨科疾病、性傳播疾病、與手術(shù)相關(guān)處置等內(nèi)容。這個(gè)網(wǎng)站有非常豐富的關(guān)于發(fā)展臨床實(shí)踐指南的資源，目前公布的SIGN50是多數(shù)全球指南發(fā)展組織所遵循的程序，讀者可以從中詳細(xì)了解指南的制作過程與原則。

4．1．3 加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南（Canadian medical association clinical practice guidelines）數(shù)據(jù)庫(kù) 該數(shù)據(jù)庫(kù)由加拿大醫(yī)學(xué) 會(huì) 制 作。 網(wǎng) 址 為：http：／／www．cma．ca／clinicalresources／practiceguidelines。該數(shù)據(jù)庫(kù)含有豐富的從發(fā)展指南到實(shí)施指南相關(guān)的教育資源，提供多種檢索方式，方便查找循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南。收錄數(shù)量豐富，幾乎所有循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南可以獲得全文。網(wǎng)站接受研究者個(gè)人提交自己撰寫的循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南初稿。

4．1．4 新西蘭指南協(xié)作組（New Zealand Guidelines Group）該組織為新西蘭衛(wèi)生部提供各種循證資源。網(wǎng)址為：http：／／www．nzgg．org．nz／。該網(wǎng)站的特點(diǎn)是，其提供的資源并不局限于臨床實(shí)踐指南，而且包含了極為豐富的其他形式的循證資源，例如：相關(guān)知識(shí)幻燈片、管理手冊(cè)、快速閱讀卡、研究證據(jù)等，便于各種類型的用戶使用。大部分內(nèi)容可以免費(fèi)獲得。

4．1．5 澳大利亞Joanna Briggs中心（Joanna Briggs Institute，JBI） 該中心是設(shè)在澳大利亞阿萊德大學(xué)的獨(dú)立研究機(jī)構(gòu)，是目前全球最大的推廣“循證護(hù)理”的機(jī)構(gòu)。網(wǎng)址為：http：／／www．joannabriggs．edu．a(chǎn)u／。JBI下設(shè)64個(gè)協(xié)作中心，遍及全球。目前在中國(guó)有3個(gè)JBI分中心，分別在香港中文大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)和臺(tái)灣國(guó)立陽(yáng)明大學(xué)。網(wǎng)站上有豐富的循證護(hù)理學(xué)相關(guān)知識(shí)。目前，該中心已發(fā)表最佳護(hù)理實(shí)踐信息冊(cè)70余篇，220余篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及1 400余篇推薦實(shí)踐和近600篇證據(jù)總結(jié)等。4．1．6 加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO） 由加拿大安大略政府資助，安大略注冊(cè)護(hù)士聯(lián)合會(huì)建立的最佳護(hù)理實(shí)踐指南項(xiàng)目。網(wǎng)址為：www．rnao．org。目前網(wǎng)站公布了超過40份，全部可以免費(fèi)下載。網(wǎng)站有幫助指南實(shí)施的教育資源。

4．1．7 TRIP TRIP是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)搜索引擎，網(wǎng)址為http：／／www．tripdatabase．com／。通過 TRIP，可以同時(shí)搜索全球多個(gè)健康衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)站點(diǎn)，幫助臨床工作人員快速檢索出臨床問題的答案。

4．1．8 Nursing Consult 由 Elsevier公司出品，網(wǎng)址為：http：／／www．nursingconsult．com。網(wǎng)站內(nèi)容相當(dāng)豐富，包括了多本參考書全文、最新臨床資訊、藥物信息、護(hù)理圖片、臨床實(shí)踐指南等內(nèi)容，檢索方便。網(wǎng)站收錄了200多份臨床護(hù)理實(shí)踐指南，免費(fèi)下載。

4．2 理解循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南 通常循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南由兩個(gè)截然不同的部分構(gòu)成的：一是證據(jù)，二是推薦意見。例如，關(guān)于某護(hù)理干預(yù)措施的指南，前一部分反映的是接受此干預(yù)措施的病人一般情況下可能出現(xiàn)的結(jié)果；而后一部分則是根據(jù)證據(jù)對(duì)處理指南用戶面對(duì)的具體病人的指導(dǎo)［5］。例如，就“使用蜂蜜護(hù)理接受抗癌治療病人的口腔黏膜炎”這一護(hù)理情境，首先，指南會(huì)概括介紹已有的、能夠證明該護(hù)理措施有效的證據(jù)；其次，對(duì)蜂蜜使用的劑量、時(shí)機(jī)和觀察頻率等做出建議。

4．3 使用循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南原則 應(yīng)用臨床實(shí)踐指南需要遵循以下2個(gè)原則［6，7］。

4．3．1 有效 首先，指南應(yīng)完成了近期全面的、高質(zhì)量研究報(bào)告的文獻(xiàn)綜述，綜述文獻(xiàn)的時(shí)間區(qū)間臨床護(hù)士可根據(jù)不同領(lǐng)域的具體情況進(jìn)行調(diào)整。其次，指南中的證據(jù)應(yīng)有科學(xué)的推薦意見和特定的使用范圍［8］。

4．3．2 適用于用戶所面臨的病人／醫(yī)院／社區(qū) 指南的適用性范圍依賴于4個(gè)因素：①疾病負(fù)擔(dān)不能太低；②病人的期望值與指南的推薦意見應(yīng)相符合；③實(shí)施指南的投入相對(duì)于實(shí)際的醫(yī)療環(huán)境是劃算的；④實(shí)施指南不存在不可解決的障礙。

4．4 實(shí)施循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南 首先需要成立一個(gè)多學(xué)科成員構(gòu)成的小組，對(duì)醫(yī)療護(hù)理環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，并應(yīng)取得醫(yī)院行政機(jī)構(gòu)的同意，按照實(shí)施指南的需要對(duì)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。其次，制訂計(jì)劃書（目標(biāo)、時(shí)間表、各階段可能遇到的障礙及對(duì)策等）。再次，確認(rèn)團(tuán)隊(duì)成員態(tài)度積極、擁有實(shí)施指南所需要的技能；添置必要的設(shè)備。最后，遵循頂層設(shè)計(jì)、自上而下、全體參與的原則，并定期小結(jié)。

5 小結(jié)

循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南的推廣，是使護(hù)理科學(xué)研究的成果轉(zhuǎn)化為提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)階段，大多數(shù)循證臨床護(hù)理實(shí)踐指南是英文文獻(xiàn)，對(duì)臨床護(hù)士的使用造成阻礙。我國(guó)臨床護(hù)理指南的開發(fā)與運(yùn)用需要我國(guó)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、護(hù)理專業(yè)學(xué)會(huì)做出投入，對(duì)國(guó)外的文獻(xiàn)進(jìn)行翻譯和推廣，或者將大量的、多樣的原始臨床研究結(jié)果，經(jīng)評(píng)價(jià)，整理，合成為方便我國(guó)臨床護(hù)士使用的工作指導(dǎo)，這也是循證護(hù)理實(shí)施的真正意義之所在。

［1］ 王家良．循證醫(yī)學(xué)［M］．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1．

［2］ 胡雁，李曉玲．循證護(hù)理的理論與實(shí)踐［M］．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007：1．

［3］ 詹思延．循證醫(yī)學(xué)和循證保健［M］．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：1．

［4］ Scottish Intercollegiate Guidelines Netword．SICN 50：指南發(fā)展手冊(cè)［EB／OL］．［2013－01－17］．http：／／www．sign．a(chǎn)c．uk／guidelines／fulltext／50／index．html．

［5］ 王吉耀．循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐［M］．第2版．北京：科學(xué)出版社，2006：1．

［6］ 蔡文智．循證護(hù)理研究與實(shí)踐［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：1．

［7］ Marshall JK．A critical approach to cinical practice guidelines［J］．Can J Gastroenterol，2000，14：505－509．

［8］ Hayward RS，Wilson MC，Tunis SR，et al．Vsers’guides to the medical literature．Ⅷ．How to use clinical practice guidelines．A．Are the recommendations valid？The Evidence－Based Medicine working group［J］．JAMA，1995，274：570－574．