1例大動(dòng)脈炎致腹主動(dòng)脈狹窄行雙側(cè)腋－股動(dòng)脈旁路移植術(shù)的護(hù)理

錢文靜

大動(dòng)脈炎是一種較少見的常發(fā)于年輕女性的主動(dòng)脈及其主要分支和肺動(dòng)脈的慢性進(jìn)行性非特異性炎癥，常呈多發(fā)性，以引起不同部位動(dòng)脈的狹窄和閉塞為主［1］。手術(shù)治療的目的是重建狹窄或梗阻血管的血運(yùn)，改善重要臟器供血，并治療相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)方式大部分為血管旁路移植術(shù)，其遠(yuǎn)期再狹窄率相對(duì)較低，是一種較為有效的治療方法［2］。我院心臟外科于2012年8月為1例多發(fā)性大動(dòng)脈炎致腹主動(dòng)脈狹窄的病人實(shí)施了雙側(cè)腋－股動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)，經(jīng)過精心的手術(shù)配合與護(hù)理，取得了滿意的療效，現(xiàn)將其手術(shù)護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人，女，19歲，因血壓增高2年，頭暈、頭痛3月入院。病人2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓增高，波動(dòng)于（160～170）/100mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），有時(shí)伴有惡心、嘔吐，未診治；3個(gè)月前開始出現(xiàn)頭暈、頭痛，外院就診服用拉西地平，血壓仍控制不佳，波動(dòng)在（140～160）/（120～130）mmHg，后加服福辛普利，血壓控制在（120～130）/110mmHg；半月前換用地爾硫卓、鹽酸特拉唑嗪、馬來酸左旋氨氯地平片控制血壓。入院查體：測(cè)四肢血壓 ：左上肢144/98mmHg，右上肢140/92mmHg，左下肢115/67mmHg，右下肢100/71mmHg；左頸部聞及3/6級(jí)收縮期雜音，左上腹部聞及2/6級(jí)全收縮期雜音；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱性減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：免疫異常（抗鏈球菌溶血素O為260 IU/mL，IgE 326.0IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體530.39IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體20.09IU/mL，紅細(xì)胞沉降率1mm/h）。入院后，給予抗炎、降壓、利尿等處理。腹部動(dòng)脈螺旋CT血管造影（CTA）示：腹主動(dòng)脈于腹腔干水平節(jié)段性明顯狹窄伴環(huán)形鈣化，狹窄段長(zhǎng)約2.9cm，最窄處管徑約為0.4cm，腹主動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成，腹腔干、腸系膜上靜脈及右腎動(dòng)脈起源于狹窄段，右腎動(dòng)脈起始處狹窄，前腹壁及兩側(cè)腹壁多發(fā)側(cè)支循環(huán)血管形成。盆腔CTA示：下腹壁多發(fā)側(cè)支循環(huán)血管形成，起自雙側(cè)髂外動(dòng)脈。胸主動(dòng)脈CTA：主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈起始部鈣化，前胸壁側(cè)支循環(huán)血管形成。血管彩超：右側(cè)頸總動(dòng)脈阻力指數(shù)增高；雙側(cè)上肢動(dòng)脈頻譜均呈單峰，考慮狹窄后改變，右側(cè)動(dòng)脈流速較左側(cè)偏低；雙側(cè)下肢股動(dòng)脈流速偏低，頻譜均呈單向峰，考慮狹窄后改變。診斷為多發(fā)性大動(dòng)脈炎，主要累及腹主動(dòng)脈狹窄，同時(shí)累及右腎動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈狹窄，繼發(fā)性高血壓。在全身麻醉下行腹主動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腋－股動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)前測(cè)有創(chuàng)左側(cè)橈動(dòng)脈血壓170/100mmHg，有創(chuàng)左側(cè)足背動(dòng)脈血壓80/50mmHg，術(shù)畢測(cè)有創(chuàng)左側(cè)橈動(dòng)脈血壓110/65mmHg，有創(chuàng)左側(cè)足背動(dòng)脈血壓120/70mmHg。術(shù)后給予抗感染、抑酸、抗凝等治療；胸、腹主動(dòng)脈、盆腔CTA示人工血管血流通暢；雙側(cè)上肢和下肢功能良好，均無缺血征象；術(shù)前頭痛、頭暈癥狀消失；切口一期愈合。病人順利恢復(fù)，術(shù)后12 d出院，出院后風(fēng)濕免疫科隨診多發(fā)性大動(dòng)脈炎。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前討論 參加術(shù)前討論極為重要。外科手術(shù)屬多學(xué)科綜合性臨床工作，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師及手術(shù)室護(hù)士要密切合作。手術(shù)室護(hù)士參加了術(shù)前病例討論，充分了解了手術(shù)醫(yī)生的構(gòu)思，熟悉了手術(shù)步驟，做到默契配合，使手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2 心理護(hù)理 為解除病人顧慮，順利實(shí)施手術(shù)，耐心細(xì)致的心理護(hù)理十分必要。由于本病早期癥狀缺乏特異性，易被忽視，當(dāng)高血壓導(dǎo)致心、腦、腎受累癥狀明顯時(shí)，易誤診而延誤治療，病人輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院得不到滿意救治而對(duì)治療喪失信心；而其更多的憂慮、擔(dān)心是手術(shù)的成功幾率、治療效果以及機(jī)體對(duì)潛行于皮下的人工血管的耐受性。針對(duì)病人的顧慮，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1d訪視時(shí)向其介紹了擬行手術(shù)的必要性、優(yōu)缺點(diǎn)、基本操作步驟、預(yù)后情況以及有益于病人治療的護(hù)理和醫(yī)療信息；同時(shí)講解新型人造血管的優(yōu)點(diǎn)：自體組織可在人造血管的內(nèi)外壁形成纖維組織膜包繞人造血管，保持其長(zhǎng)期功能［3］；說明不良情緒可影響機(jī)體的防御功能，提高心臟的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)治病有害而無利，反之，樂觀的情緒、主動(dòng)的配合會(huì)提高治療的效果；并指導(dǎo)病人了解掌握了手術(shù)各階段的配合要點(diǎn)，介紹了我們經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)熟練合作的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，使其消除思想顧慮，增加治療疾病的信心，以平穩(wěn)的心情接受手術(shù)，以積極的態(tài)度配合手術(shù)。

2.1.3 器械物品準(zhǔn)備 外帶支撐環(huán)的聚四氟乙烯（Gore－Tex）人工血管：直徑10mm×60cm，小兒阻斷鉗，小兒側(cè)壁鉗，筆試持針器，長(zhǎng)直尺，絲帶，乳突拉鉤，鈦夾，冠脈神經(jīng)拉鉤，CV－5縫線。

2.2 術(shù)中配合 術(shù)前測(cè)有創(chuàng)左側(cè)橈動(dòng)脈血壓170/100mmHg，有創(chuàng)左側(cè)足背動(dòng)脈血壓80/50mmHg，麻醉成功后，取平臥位，雙上肢外展，常規(guī)消毒鋪巾；行右側(cè)腋窩縱向切口，顯露右側(cè)腋動(dòng)脈，行右側(cè)腹股溝斜行切口，顯露右側(cè)股動(dòng)脈，使用隧道器建立自鎖骨下經(jīng)胸部右腋中線、髂前上棘內(nèi)側(cè)至腹股溝區(qū)的皮下隧道用于潛行人工血管；半量肝素化，用小兒側(cè)壁鉗阻斷腋動(dòng)脈，用CV－5縫線、筆試持針器將直徑10mm×60cm Gore－Tex外帶支撐環(huán)的人工血管與腋動(dòng)脈行端側(cè)吻合，再將人工血管經(jīng)隧道引至腹股溝區(qū)，與右側(cè)股動(dòng)脈行端側(cè)吻合；同法將另一直徑10mm×60cm外帶支撐環(huán)的Gore－Tex人工血管與左側(cè)腋動(dòng)脈行端側(cè)吻合后潛行于皮下隧道，再與左側(cè)股動(dòng)脈行端側(cè)吻合；魚精蛋白1∶1中和肝素，嚴(yán)密止血，于腋窩及腹股溝切口分別置負(fù)吸球引流一枚，清點(diǎn)器械敷料無誤，縫合切口。術(shù)畢測(cè)有創(chuàng)左側(cè)橈動(dòng)脈血壓110/65mmHg，有創(chuàng)左側(cè)足背動(dòng)脈血壓120/70 mmHg，手術(shù)順利，術(shù)后安返心臟外科監(jiān)護(hù)室。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保持血壓穩(wěn)定 術(shù)后高血壓和血壓大幅度波動(dòng)可以導(dǎo)致腦出血、吻合口破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，而較低水平的血壓會(huì)導(dǎo)致重要器官的灌注不足和人工血管吻合口處血栓形成，故維持正常而穩(wěn)定的血壓非常重要。本例病人術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)上下肢有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，上下肢脈壓由術(shù)前的60mmHg～100mmHg降至30mmHg～40mmHg，表明旁路分流效果良好；病人術(shù)后血壓有所下降，但并不隨手術(shù)完成而完全恢復(fù)正常，繼續(xù)予降壓治療，病情穩(wěn)定后，改用袖帶測(cè)血壓每天3次至出院，病人術(shù)后血壓控制滿意。另外，術(shù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

2.3.2 腎功能監(jiān)護(hù) 術(shù)后3d測(cè)每小時(shí)尿量，結(jié)果尿量均在1 mL/（kg·h）以上，表明旁路術(shù)并未影響腎臟的血流灌注。

2.3.3 防止人工血管阻塞 人工血管移植后并發(fā)癥有吻合口出血、假性動(dòng)脈瘤、人工血管閉塞和感染等。因人工血管潛行行程較長(zhǎng)，為防止血管扭曲、受壓、吻合口破裂、瘺等，術(shù)后保持雙上肢外展位，防止人工血管受壓，每日檢查血管通暢情況，血管通暢時(shí)可觸及人工血管明顯搏動(dòng)，囑病人勿系腰帶，不宜側(cè)臥，多采用平臥位。術(shù)中選擇外帶支撐環(huán)的移植血管，可以避免外壓引起的管腔狹窄，在隧道中人工血管應(yīng)避免扭曲、打折，避免吻合口成角，注意吻合口不要有張力。血栓形成也是血管外科術(shù)后常見并發(fā)癥［4］，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗凝、祛聚治療1周，其后改用口服腸溶阿司匹林并長(zhǎng)期服用，復(fù)查凝血酶原時(shí)間，防止人工血管內(nèi)血栓形成。抗凝治療容易引起穿刺點(diǎn)、皮下及臟器出血，要嚴(yán)格掌握藥物的使用方法、劑量及給藥途徑，并密切觀察有無牙齦、口腔、皮膚、黏膜等部位出血，觀察大小便的顏色，必要時(shí)檢查尿常規(guī)、凝血三項(xiàng)及大便隱血試驗(yàn)。

2.3.4 抗感染 本手術(shù)所用人工血管長(zhǎng)達(dá)120cm，一旦發(fā)生感染，細(xì)菌在人工血管微小空隙間繁殖，處理極為困難。術(shù)后常規(guī)抗生素治療1周，每日換藥并檢查傷口愈合情況，每天監(jiān)測(cè)體溫4次，并復(fù)查血常規(guī)變化。本例病人術(shù)后傷口敷料稍有滲血，術(shù)后第2天拔除引流，切口一期愈合，體溫最高37.6℃，術(shù)后3 d轉(zhuǎn)為正常。

3 討論

多發(fā)性大動(dòng)脈炎主動(dòng)脈受累者達(dá)半數(shù)以上，主要為狹窄性病變，主動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)段血流量減少，下肢及內(nèi)臟缺血，狹窄近段出現(xiàn)高血壓，一部分主動(dòng)脈狹窄者同時(shí)伴有腎動(dòng)脈狹窄，臨床出現(xiàn)明顯高血壓，高血壓病人腦出血發(fā)生率明顯增加，長(zhǎng)期高血壓又可導(dǎo)致主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全及心力衰竭。對(duì)于主動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)明顯下肢缺血及高血壓者，應(yīng)予手術(shù)治療，以免病情惡化導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)多采用狹窄近遠(yuǎn)端人工血管旁路術(shù)。本例病人實(shí)施腋－股動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)，此手術(shù)不必經(jīng)腹，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快，是一種安全而有效的治療手段。對(duì)于腋－股動(dòng)脈旁路移植的人工血管較長(zhǎng)易阻塞的問題，采用外帶支撐環(huán)的聚四氟乙烯（Gore－Tex）人工血管，能改善長(zhǎng)期通暢率，據(jù)報(bào)道其3年通暢率為85%，5年通暢率為75%［5］。人工血管上下吻合口的角度在30°～60°，流入道血管首選右側(cè)腋動(dòng)脈，因?yàn)樽箧i骨下動(dòng)脈發(fā)生狹窄的機(jī)會(huì)比右側(cè)高3倍～4倍［6］，術(shù)中操作時(shí)，應(yīng)避免只考慮吻合口的再狹窄、移植血管堵塞以及患肢的供血問題而使吻合口、移植血管口徑過大，應(yīng)依照病人腋動(dòng)脈粗細(xì)的個(gè)體差異匹配不同口徑的人工血管及相應(yīng)大小的吻合口。手術(shù)中嚴(yán)格止血及避免局部積血積液，防止感染的發(fā)生，選用不可吸收的無創(chuàng)血管縫合線、精確無誤的吻合技術(shù)等都可降低吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。

我們認(rèn)為，術(shù)前充分的準(zhǔn)備，良好的心理護(hù)理，術(shù)中密切的護(hù)理配合以及術(shù)后高質(zhì)量的觀察及護(hù)理，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取預(yù)見性的護(hù)理措施是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的重要保障。

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