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    高血壓腦出血病人急性期血壓動態(tài)觀察及護理對策

    2013-08-15 00:50:48申娟茹李俊玲
    護理研究 2013年28期
    關鍵詞:急性期血腫腦出血

    申娟茹,李俊玲

    高血壓腦出血是目前威脅人類生命的主要疾病之一,具有發(fā)病急、進展快、病情兇險、病死率和致殘率高的特點,高血壓腦出血急性期的血壓升高、變化是導致病人腦出血進一步增加的主要因素,有研究資料顯示,腦出血早期血壓變異是病人預后的重要影響因素之一[1]。因此對高血壓腦出血病人進行早期血壓強化控制,可以顯著降低出血增加的發(fā)生率[2]。收集鄭州大學第二附屬醫(yī)院2009年1月—2012年1月收治的高血壓腦出血病人123例的臨床資料,對其急性期血壓變化進行觀察與分析。現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 123例高血壓腦出血病人中,男79例,女44例;年齡45歲~75歲(56.3歲±12.34歲)。臨床分型:輕型為意識清晰至昏睡、不完全偏癱,共22例;次重型為淺昏迷至中度昏迷、完全偏癱,共51例;重型為中度昏迷、完全性偏癱、病灶側(cè)瞳孔散大,共42例;極重型為深昏迷、完全性偏癱或去大腦強直、雙側(cè)瞳孔散大、有明顯的生命體征變化,共8例。123例病人中,原有高血壓史99例,無高血壓史12例,高血壓史不明顯者12例。123例病人發(fā)病后均出現(xiàn)血壓升高。

    1.2 治療 1 2 3例病人中行開顱手術9 8例,行保守治療25例。

    1.3 結果 123例病人血壓控制情況:104例病人在1周內(nèi)病情穩(wěn)定,達到去除微量泵,僅口服藥物控制血壓的目標;12例在10d內(nèi)達到上述結果,7例病人在1周內(nèi)死亡。

    2 血壓動態(tài)觀察及護理對策

    2.1 血壓的動態(tài)觀察 有研究顯示,高血壓腦卒中病人,24h控制血壓波動能進一步降低腦卒中的再發(fā)生率[3]。在腦出血急性期,有效控制血壓可防止再出血或繼續(xù)出血,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,減輕高血壓對受損臟器的進一步影響,利于病人預后[4]。高血壓腦出血急性期病人的血壓,可采用兩種方式進行動態(tài)觀察,一種是有創(chuàng)血壓監(jiān)測,一種是無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測。兩種方法各有利弊,前者可通過監(jiān)護儀隨時顯示病人的即時血壓,但護理要求較高,對于高血壓腦出血病人,大多存在意識障礙,一旦病人出現(xiàn)躁動,袖帶隨時可能出現(xiàn)脫落,可引起穿刺部位出血或皮下血腫;有創(chuàng)血壓監(jiān)測受換能器調(diào)定點的影響,會影響所顯示血壓數(shù)值的準確性。無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測提供的是間斷性的血壓值,間隔時間可以設定,測出的血壓不易受外界情況的影響,數(shù)值較穩(wěn)定準確,但血壓過低時可能顯示不出相應的數(shù)值。

    高血壓腦出血病人急性期控制血壓的目的:①控制病人急性期過高的血壓,降低腦出血血腫擴大的發(fā)生率,又使病人的血壓不至過低而出現(xiàn)腦灌注不足。②通過微量泵靜脈持續(xù)給藥,控制血壓,為病人后期逐漸過渡到單純應用口服藥物控制血壓創(chuàng)造條件。目前,原發(fā)性高血壓尚沒有根治的治療措施,病人如能度過腦出血危險期,后期可以依靠長期口服降壓藥來治療。

    臨床上,根據(jù)病人具體情況,對高血壓腦出血急性期病人的血壓監(jiān)測采用不同的動態(tài)觀察策略與方案。對于出血量較少,行開顱血腫清除手術的病人,采用無創(chuàng)血壓監(jiān)測,0.5h監(jiān)測1次,同時注意觀察袖帶對病人上臂的影響,2h~3h更換所測血壓的手臂,避免因袖帶較頻繁測血壓而損傷上臂皮膚或軟組織。對開顱手術后的病人,建議前3d~7d同時應用有創(chuàng)血壓監(jiān)測和無創(chuàng)血壓監(jiān)測,由于病人術后血壓大多不穩(wěn)定,這樣既可以監(jiān)測到病人即時血壓,同時可以避免有創(chuàng)血壓容易受外界影響的缺點。高血壓腦出血急性期的病人,入院1d~2d需禁飲食,此種情況下應用微量泵靜脈給予血管活性藥物控制血壓,當病人胃腸道功能有所恢復后,即給予病人流質(zhì)飲食,此時建議根據(jù)病人情況加用口服降壓藥物,同時不停止應用微量泵靜脈給予降壓藥物。因這是血壓控制的過渡階段,所以建議僅給予無創(chuàng)血壓監(jiān)測即可,測量血壓的時間亦可2h~3h1次。同時根據(jù)病人血壓情況,逐漸減少靜脈降壓藥物的應用。

    2.2 護理對策 鑒于顱內(nèi)高血壓腦出血急性期病人的生命體征對其顱內(nèi)情況影響較大,所以一定要做到嚴密監(jiān)測生命體征變化,以便隨時做出相應的處理。1h~2h觀察并記錄病人脈搏、呼吸、意識、血壓、瞳孔、血氧飽和度1次,最重要的是與術前病人瞳孔的情況相比較,瞳孔的變化反映病人顱內(nèi)病情的變化,如出血、腦干梗死等,這些變化對病人預后有重要影響。觀察血壓的變化對此類病人極其重要,無論病人術前有無高血壓病史,都建議應用血管活性藥物使病人收縮壓(SBP)控制在120mm-Hg(1mmHg=0.133kPa)~150mmHg。

    對此類病人應做到合理給藥,正確掌握給藥途徑、速度、時機,做到現(xiàn)配現(xiàn)用,用0.9%氯化鈉注射液60mL+烏拉地爾150mg配伍,應用微量泵持續(xù)靜脈泵入,根據(jù)血壓隨時調(diào)整給藥速度,以便盡可能控制血壓在(130~150)/(80~90)mmHg,防止血壓過高引起顱腦出血的進一步增加。血壓過低腦灌注量不足可引起腦缺血,甚至導致腦血管痙攣、腦梗死,因此,對高血壓腦出血急性期進行動態(tài)血壓監(jiān)測極其重要,當收縮壓低于100mmHg時,應及時采取相應護理或治療措施。

    2010年最新公布的美國心臟學會/美國卒中學會對自發(fā)性腦出血降壓治療的推薦意見如下:若收縮壓>200mmHg或平均動脈壓(MAP)>150mmHg,建議持續(xù)應用靜脈降壓藥物快速降壓;若收縮壓>180mmHg或 MAP>130mmHg,并且存在顱內(nèi)高壓的可能時,應監(jiān)測顱內(nèi)壓,并間斷或持續(xù)應用靜脈降壓藥物,保持腦灌注壓>60mmHg;若收縮壓>180mmHg或MAP>130mmHg,且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù),可考慮間斷或持續(xù)應用降壓藥物溫和降壓,目標血壓為160/90mmHg或MAP為110mmHg[5]。對此,在臨床應將血壓控制在(130~150)/(80~90)mmHg,MAP在70mmHg~100mmHg,維持中心靜脈壓在8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)~12cmH2O,并盡可能地減少病人的血壓波動幅度。

    3 討論

    進行動態(tài)血壓監(jiān)測同時積極采取相應的治療及護理對策,對控制并穩(wěn)定病人血壓有良好的效果,能減少病人腦出血血腫擴大、術后再出血的發(fā)生率,對提高病人存活率具有重要意義。

    急性腦出血抗高血壓治療試驗(antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage,ATACH)和急性腦出血強化降壓試驗(intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial,INTERACT)兩項關于腦出血后急性期降壓的前瞻性試驗,分別于2005年和2006年啟動[6]。INTERACT研究是主要在中國開展的一項開放性、隨機對照研究[7]。目前研究表明腦出血后早期強化降壓在臨床上是安全可行的,而且有可能減少血腫的擴大[7]。為進一步評估腦出血急性期血壓對疾病轉(zhuǎn)歸的影響,提供血壓管理的明確答案。

    病情觀察是醫(yī)療衛(wèi)生護理工作中的重要環(huán)節(jié)之一,可以為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù),有利于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸,了解治療效果。對高血壓腦出血急性期病人的病情觀察,需要護理人員具備高度的責任心、細心、耐心和豐富的臨床經(jīng)驗,同時注意與醫(yī)生積極配合。對高血壓腦出血急性期病人進行嚴密血壓監(jiān)測,可以第一時間發(fā)現(xiàn)病人血壓變化,對控制并穩(wěn)定病人血壓有良好的效果。對病人與家屬進行互動式健康教育,使病人及其家屬了解疾病相關知識、相關影響因素、疾病治療的注意事項[8],能減少腦出血血腫擴大、術后再出血的發(fā)生率,對提高病人存活率具有重要意義。

    [1]陳勝海,周軍,壽華達.腦出血早期血壓變異對繼續(xù)出血和預后的影響[J].浙江實用醫(yī)學,2011,16(6):408-409.

    [2]劉東輝.早期血壓控制對急性腦出血的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(4):167-168.

    [3]劉文生.24h血壓監(jiān)測在腦卒中二級預防中的應用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(5):41-42.

    [4]Qureshi AI,Tariq N,Divani AA,etal.Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage[J].Crit Care Med,2010,38(2):637-648.

    [5]Morgenstern LB,Hemphill JC,Anderson C,etal.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2010,41(9):2108-2129.

    [6]Anderson CS,Huang Y,Wang JG,etal.Intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial(INTERACT):A randomized pilot trial[J].Lancet Neural,2008,7(5):391-399.

    [7]李海燕,謝齊群,楊美玲,等.急診護理干預對腦出血病人預后的影響[J].全科護理,2012,10(4C):1065-1066.

    [8]楊鷹,俞立進,王者咸.互動式健康教育在高血壓腦出血病人中的應用[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2012,10(4):494-495.

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