64排128層螺旋CT對成人冠狀動(dòng)脈起源和分布異常的價(jià)值

蘆鉞 鄭義 欽建平 王海濤

成人冠狀動(dòng)脈起源、分布異常包括多種類型的解剖畸形，其中一些類型能引起心肌血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致心肌梗死，甚至碎死等心臟事件。隨著我國冠脈造影的普遍開展，冠脈起源、分布異常的報(bào)道逐漸增多，其重要性也逐漸引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。近年來，MSCT廣泛應(yīng)用于臨床，取得了臨床的一致認(rèn)可，現(xiàn)在被認(rèn)為是排除冠脈疾病的首選檢查方法。本文探討64排128層螺旋CT在成人冠狀動(dòng)脈起源、分布異常中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省承德市中心醫(yī)院2009至2010年冠狀動(dòng)脈起源、分布異?；颊?5例，其中男8例，女7例;年齡25～79歲。

1.2 掃描技術(shù) 使用荷蘭PHILIPS 64排128層螺旋CT機(jī)結(jié)合心電門控采集圖像。采用雙筒高壓注射器，以5～5.5 ml/s注入非離子型對比劑(優(yōu)維顯370)75～85 ml，隨后以相同的速率注入35～40 ml 0.9%氯化鈉溶液。掃描參數(shù)：電壓140 kV，電流800 mAs，準(zhǔn)直器寬度：20 mm ×20 mm，床進(jìn)動(dòng)：35 mm，螺距：0.200，常規(guī)重建時(shí)相75%R-R間期。掃描范圍為氣管分叉下1.0～1.5 cm至膈下2.0 cm。掃描采用Sure Start模式，觸發(fā)點(diǎn)置于主動(dòng)脈根部，閾值設(shè)為150 Hu。掃描期間患者屏氣，掃描時(shí)間為6～8 s。掃描過程中同步記錄心電圖。

1.3 冠狀動(dòng)脈分段方法 參考美國心臟學(xué)會(huì)冠狀動(dòng)脈分段方法，同時(shí)結(jié)合我們積累的經(jīng)驗(yàn)，將血管直徑≥1.5 mm的冠狀動(dòng)脈及其分支分成13個(gè)節(jié)段，以節(jié)段為單位進(jìn)行影像學(xué)評價(jià)，包括右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段及后降支(1～4段)，左主干、左前降支近、中、遠(yuǎn)段和對角支(5～9)段，左回旋支近、中、遠(yuǎn)段和鈍緣支(10～13段)。

2 結(jié)果

冠脈起源異常15例，其中LAD與LCX分別開口于LCS 1例，LCA起源于RCS 3例，RCA起源于LCS 5例，RCA起源于LMO 1例，單支LCA1例，LCX缺如2例。冠狀動(dòng)脈高位開口2例，其中RCA起源于RCS前上緣1例，LCX起源于LCS上緣1例。

3 討論

雖然冠狀動(dòng)脈造影一直被作為診斷冠狀動(dòng)脈畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能準(zhǔn)確地顯示畸形冠狀動(dòng)脈的走行［1］及其周圍空間結(jié)構(gòu)。而且其為一種有創(chuàng)性診斷技術(shù)，不可避免的會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡，檢查時(shí)由于是二維圖像在診斷冠狀動(dòng)脈起源時(shí)處于劣勢。所以一直希望有種無創(chuàng)性的檢查能夠替代它。多層螺旋CT造影檢查被認(rèn)為是檢查冠狀動(dòng)脈疾病的首選檢查方法［2］。

國外文獻(xiàn)報(bào)道冠脈造影人群中的冠狀動(dòng)脈起源異常檢出率約為0.32% ～1.27%，而國內(nèi)報(bào)道冠狀動(dòng)脈起源異常的檢出率約為0.28% ～1.71%［3］?？傮w上看，在做冠狀動(dòng)脈造影的人群中，主要的先天性異常的發(fā)生率大約1%～2%。多數(shù)冠脈起源、分布異常不引起血流動(dòng)力學(xué)改變，所以沒有明顯的臨床癥狀和體征，但冠狀動(dòng)脈起源于對側(cè)冠狀竇、單支冠狀動(dòng)脈屬于具有潛在危險(xiǎn)的異常起源類型，是年輕病人發(fā)生心臟性猝死的原因之一，所以，對具有潛在危險(xiǎn)的冠脈起源異常的檢出至關(guān)重要。

本研究中有8例男性患者屬此類型，其中LCA起源于RCS 3例，RCA起源于LCS5例，主要表現(xiàn)為活動(dòng)后或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)不適或疼痛等癥狀。左冠狀動(dòng)脈起源于右冠狀竇并不十分常見。死亡大多發(fā)生在年輕人的劇烈運(yùn)動(dòng)后。死亡原因推測為左冠狀動(dòng)脈的急性閉塞。按解剖特點(diǎn)分析，其閉塞的部位可能在：(1)主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈圓錐之間的狹窄處。(2)左冠狀動(dòng)脈急向左轉(zhuǎn)處。不管狹窄發(fā)生在何處，劇烈的運(yùn)動(dòng)都將使其加重，雖然其發(fā)生機(jī)制不明，但年輕患者一旦發(fā)現(xiàn)存在此種類型的冠狀動(dòng)脈變異，應(yīng)該進(jìn)行及時(shí)干預(yù)治療，而對于年齡在35歲以下且擅長運(yùn)動(dòng)的年輕患者，應(yīng)該預(yù)防性做冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

本研究中單支冠狀動(dòng)脈1例，為單支左冠狀動(dòng)脈，根據(jù)Lipton分型屬于Lipton LI亞型。表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈起自左冠狀竇的單獨(dú)開口并為整個(gè)心臟供血。

以往對于冠狀動(dòng)脈高位開口的認(rèn)識(shí)比較簡單，僅僅認(rèn)為它是一種良性變異，但近來的研究顯示，它是一種獨(dú)立地冠狀動(dòng)脈畸形，與心絞痛、暈厥及心肌梗死有關(guān)。HTO多在尸體解剖和手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，但在冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查中則很少被檢出［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，HTO不是引起心源性猝死的高風(fēng)險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈疾病，而僅是引發(fā)心臟缺血癥狀的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因此早期發(fā)現(xiàn)這種變異具有重要的臨床意義［5，6］。64層螺旋CT做為一種新的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法，在評價(jià)冠狀動(dòng)脈方面與CAG幾乎同樣有效［7］。

64排128 層螺旋CT后處理技術(shù)為診斷冠狀動(dòng)脈起源異常提供了強(qiáng)大的技術(shù)保證。原始橫斷位圖像與多平面重組圖像(MPR)其最薄層厚為0.5 mm，并且MPR能夠達(dá)到圖像的各向同性優(yōu)勢，適用于展示較纖細(xì)的起源異常冠狀動(dòng)脈的走行和發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的異常開口。曲面重建圖像(CPR)能夠?qū)⑵鹪串惓５墓跔顒?dòng)脈全程擺放在二維平面中進(jìn)行觀察，提供細(xì)微的影像學(xué)信息。容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)能夠全方位、多角度旋轉(zhuǎn)觀察整個(gè)異常起源的冠狀動(dòng)脈位置、形態(tài)、走行，同時(shí)還能夠立體顯示其與周圍心肌和大血管的解剖關(guān)系及側(cè)枝情況，為臨床醫(yī)生提供詳細(xì)、完整空間結(jié)構(gòu)，對制定手術(shù)方案有重要價(jià)值。

雖然MSCT具有較高的時(shí)間及空間分辨率，但心律不齊仍是冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的重要影響因素。

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