2006年前后5年顱內(nèi)動脈瘤診斷手段和顯微手術(shù)范圍的比較

唐曉平，張 濤，彭 華，趙 龍，楊彬彬，印曉鴻，段軍偉，漆 建，唐文國，王遠(yuǎn)傳，馮 凌，羅仁國，李舜，茍章洋

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因，若治療不當(dāng)，死亡率和致殘率都很高，顯微外科手術(shù)仍是其治療的主要方法［1］。隨著術(shù)前檢查手段的增多和提高，特別是手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，顯微手術(shù)的死亡率和致殘率都明顯降低，我科2001～2010年手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤917例，其中 2001～2005年 219例，2006～2010年698例?，F(xiàn)將2006年前后5年的診斷手段和手術(shù)范圍作對比分析，以期進(jìn)一步完善手術(shù)技術(shù)，提高治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 917例患者均在我科行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)，其中2001年1月1日至2005年12月31日219例為A組，2006年1月1日至2010年12月31日698例為B組。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血未行檢查者，或已行檢查但未手術(shù)者，或因其他原因未能手術(shù)者均不作為比較對象。

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的一般資料、發(fā)病情況、術(shù)前檢查情況、手術(shù)時間、動脈瘤的部位、大小、瘤頸以及術(shù)中操作情況、術(shù)后治療等資料，對具有可比性的項目進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，主要采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料 A組共夾閉動脈瘤242個，其中男101例，女118例;年齡26～78歲［(43.25±13.12)歲］;以 SAH發(fā)病197例(89.95%)，其中162例(82.23%)第一次出血，29例(14.72%)第二次出血，6例(3.05%)第三次出血;33例(15.07%)發(fā)病時出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙;多發(fā)動脈瘤19例(8.68%)，其中2個動脈瘤15例，3個動脈瘤4例;動脈瘤位于后交通動脈89個(36.78%)，前交通動脈55個(22.73%)，頸內(nèi)動脈40個(16.53%)，大腦中動脈 31個(12.81%)，大腦前動脈 27個(11.16%)，沒有床突段動脈瘤和后循環(huán)動脈瘤。動脈瘤最大徑3～11 mm。多發(fā)動脈瘤19例中，8例1次性手術(shù)，11例分次手術(shù)。B組共夾閉動脈瘤775個，其中男339例，女359例;年齡23～77歲［(42.56±12.98)歲］;以 SAH 發(fā)病 621例(88.97%)，其中509例(81.96%)第一次出血，93例(14.98%)第二次出血，19例(3.06%)第三次出血;125例(17.91%)發(fā)病時出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙;63例(9.03%)為多發(fā)動脈瘤，其中49例為2個動脈瘤，14例為3個動脈瘤;動脈瘤位于后交通動脈243個(31.35%)，位于前交通動脈169個(21.81%)，位于大腦中動脈105個(13.55%)，大腦前動脈42個(5.42%)，椎動脈及小腦后下動脈 40個(5.16%)，位于大腦后動脈36個(4.65%)，位于頸內(nèi)動脈140個(18.06%)，其中床突段動脈瘤38個(4.90%)。動脈瘤最大徑2～45 mm，其中3～15 mm者617例(79.61%)，16～25 mm者95例(12.26%)，26～45 mm 者63例(8.13%)。多發(fā)動脈瘤63例中，56例1次性手術(shù)，7例分次手術(shù)。

2.2 術(shù)前影像學(xué)檢查 A組219例均行DSA檢查，B組633例行DSA檢查，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.95，P ＜ 0.05);A組22例行 CTA檢查，B組276例行CTA檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=66.11，P ＜ 0.05);兩組術(shù)前行 MRA例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.057，P ＞0.05)。

2.3 動脈瘤大小和部位 A組無大型、巨大型動脈瘤手術(shù)，無床突段及后循環(huán)動脈瘤。而B組中有158個大型、巨大型動脈瘤，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=59.89，P ＜ 0.05);有38個床突段動脈瘤，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.43，P ＜0.05);有76個后循環(huán)動脈瘤，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.00，P ＜ 0.05)。

2.4 手術(shù)時機 發(fā)病后3天內(nèi)手術(shù)者A組5例(2.28%)，B組96例(13.75%)，B組較A組明顯增加(χ2=22.38，P ＜0.05);3天至2周內(nèi)手術(shù)者A組123例(56.16%)，B組475例(68.05%)，B組較A組增多(χ2=10.38，P ＜0.05);發(fā)病后＞2周手術(shù)者A組91例(41.55%)，B 組127例(18.19%)，B 組較A 組減少(χ2=50.19，P ＜ 0.05)。

2.5 多發(fā)動脈瘤處理 B組中63例多發(fā)動脈瘤，56例1次性手術(shù)夾閉2個或3個動脈瘤，而A組19例多發(fā)動脈瘤中僅8例為1次性手術(shù)，B組1次性手術(shù)的比例明顯高于A組(χ2=18.65，P ＜0.05)。

3 討論

大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病，其發(fā)病急，病情兇險，有人報道首次出血后未得到及時正確的處理，3周內(nèi)將有40%病例發(fā)生再次出血，而再出血的致死、致殘率高達(dá)80%［2］，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。破裂出血后的動脈瘤患者需在急救、檢查、治療等各個環(huán)節(jié)給予精確恰當(dāng)?shù)奶幚?，涉及到治療醫(yī)院急救科、檢驗放射科、神經(jīng)外科、手術(shù)室及麻醉科等多個科室，要求的設(shè)備、設(shè)施和技術(shù)條件較高，特別是神經(jīng)外科醫(yī)師對診斷、治療決策尤為重要，絕大多數(shù)縣級醫(yī)院、甚至部分地市級醫(yī)院難以完成顱內(nèi)動脈瘤全程診斷和治療，而且這部分患者又不宜長途轉(zhuǎn)運，因此，區(qū)域性神經(jīng)外科中心必須在顱內(nèi)動脈瘤救治中發(fā)揮重要作用，需要不斷改善治療條件、不斷總結(jié)提高診治水平。

總結(jié)我科2006年前后5年手術(shù)治療的顱內(nèi)動脈瘤患者，在術(shù)前檢查手段、手術(shù)范圍、手術(shù)時機和手術(shù)方式方法上作了一些調(diào)整和改進(jìn)。首先在術(shù)前檢查方面，前5年219例患者全部行DSA檢查，然后實施手術(shù)，而后5年698例患者只有633例術(shù)前行DSA檢查，有65例僅行CTA檢查，所提供的信息完全足以對患者行手術(shù)治療，還有相當(dāng)一部分患者既行DSA檢查，又行CTA檢查。CTA檢查有快速、安全、費用較低、患者依從性較好等優(yōu)點［3］，很適合急診搶救患者，對動脈瘤出血早期患者，或沒有條件行DSA檢查患者，CTA無疑是最佳選擇，對手術(shù)有很好的指導(dǎo)作用。盡管DSA檢查具有創(chuàng)傷大、檢查時間長、費用較高等缺點，但它可以明確動脈瘤的部位、形態(tài)、大小、方向、數(shù)量以及與載瘤血管的關(guān)系，仍然是診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，而且CTA也有固有的缺陷，它要求影像操作人員要有較好的圖像處理技術(shù)，對小動脈瘤的最小分辨率仍不及DSA，對一些非Willis環(huán)附近的動脈瘤有可能漏診，而且不能動態(tài)、直觀地反映與載瘤動脈的關(guān)系［4］，因此，筆者認(rèn)為，CTA還不能完全取代DSA檢查。我們的策略是:對于已有顱內(nèi)高壓的患者，急診行CTA檢查，直接指導(dǎo)手術(shù);對于普通蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，先行CTA檢查，如情況清楚，動脈瘤與出血部位一致，直接手術(shù)，如情況不清楚，或與出血不相符合，需進(jìn)一步行DSA檢查方能手術(shù);筆者認(rèn)為，DSA檢查結(jié)合CTA檢查，有很大的優(yōu)越性，既能解決動脈瘤漏診的問題，還能動態(tài)了解動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系，也能了解動脈瘤的全貌，還可以清楚顯示動脈瘤上的分支血管，有無瘤壁鈣化，以及動脈瘤與顱底骨性標(biāo)志如前床突或后床突的關(guān)系，能夠很好指導(dǎo)動脈瘤夾閉手術(shù)。

在手術(shù)范圍方面，2006年前我科行開顱動脈瘤夾閉僅限于普通動脈瘤和少數(shù)簡單的多發(fā)動脈瘤，隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累和手術(shù)技術(shù)的提高，2006年以后我們開展了部分復(fù)雜性動脈瘤的手術(shù)治療，包括158個大型、巨大型動脈瘤、38個床突段動脈瘤和76個后循環(huán)動脈瘤。所謂復(fù)雜性動脈瘤目前尚無確切定義，但有學(xué)者總結(jié)以下幾種情況屬于復(fù)雜性動脈瘤［5］:①部位特殊，如動脈瘤位于床突周圍、海綿竇內(nèi)或后循環(huán)，顯微手術(shù)難以顯露的部位;②形態(tài)特殊，如瘤頸寬大、瘤體不規(guī)則呈分葉狀或梭形動脈瘤、瘤頸部有附壁血栓或粥樣硬化斑塊等;③直徑超過2.5 cm的巨大型動脈瘤;④多發(fā)動脈瘤;⑤位于腦內(nèi)或顱底難以準(zhǔn)確定位的小動脈瘤。就筆者來看，復(fù)雜性動脈瘤所占動脈瘤的比例不在少數(shù)，而且發(fā)病方式與普通動脈瘤也無明顯特殊性，盡管實施手術(shù)較為困難，但努力創(chuàng)造條件為這部分患者進(jìn)行治療，無疑對減少動脈瘤的致殘、致死率有重大意義。近年來，我們開展了部分大型巨大型動脈瘤、床突段動脈瘤、后循環(huán)動脈瘤及多發(fā)動脈瘤手術(shù)，取得較好療效，有關(guān)顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的診斷、治療以及療效，筆者將另文探討和總結(jié)。

在手術(shù)時機方面，以往認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤破裂早期由于SAH、顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹、腦血管痙攣及顱內(nèi)高壓等原因，術(shù)中分離暴露困難，分離動脈瘤時易導(dǎo)致動脈瘤破裂，手術(shù)難度較大，風(fēng)險較高，應(yīng)先行保守治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。近年來很多學(xué)者提出對破裂動脈瘤應(yīng)早期干預(yù)，早期手術(shù)可有效減少動脈瘤再次破裂出血，還能清除腦內(nèi)血腫、釋放腦脊液、減少血管痙攣，降低術(shù)后腦積水的發(fā)生率［6］。但早期手術(shù)，特別是出血后3天內(nèi)手術(shù)確有相當(dāng)難度，部分患者入院時已超過3天，部分病例由于存在其他系統(tǒng)疾病不能接受早期治療，有的病例在完善各方面檢查后已超過3天，而且早期手術(shù)由于術(shù)中顯露困難，術(shù)中破裂的危險性較高，因此對相關(guān)人員、儀器的配置以及搶救流程提出更高要求。對比分析A組和B組患者，B組在3天內(nèi)和2周內(nèi)手術(shù)的比例明顯較A組高，2周后手術(shù)的比例明顯降低，這主要得益于術(shù)中解剖腦池更加熟練和輕柔，得益于術(shù)中處理動脈瘤再破裂的信心的增強。筆者對手術(shù)時機的策略，對于Hunt－Hess分級Ⅲ級以下的患者，完善必要檢查以后隨時手術(shù)，對于IV～V級的患者在完善各方面檢查以后也盡早實施手術(shù)。

多發(fā)動脈瘤的手術(shù)策略仍存在較大爭議。一期手術(shù)和分期手術(shù)各有自身的優(yōu)缺點［7］，有學(xué)者認(rèn)為分期手術(shù)缺點更突出，其一是延長住院日期，延長和增加住院費用，其二是分次手術(shù)需兩次或兩次以上的手術(shù)，每次手術(shù)過程對于患者來說都是一種威脅，其三是在分期手術(shù)之間，因為圍手術(shù)期間，血壓的波動及全身各系統(tǒng)的反應(yīng)，有可能發(fā)生殘留動脈瘤的破裂，其四是分期手術(shù)增加患者的心理壓力，因此認(rèn)為多發(fā)動脈瘤應(yīng)力爭一期夾閉多個動脈瘤［8］。筆者認(rèn)為，分期手術(shù)除了上述不利因素外，還有可能因為誤判或漏判責(zé)任動脈瘤而造成難以挽回的局面，而且分期手術(shù)還可能因為患者恐懼再次手術(shù)、經(jīng)費不足或其他原因?qū)е禄颊呔芙^再次手術(shù)等缺陷，因此，我們認(rèn)為，一期手術(shù)要優(yōu)于分期手術(shù)。2006年以前，我科對多發(fā)動脈瘤手術(shù)多采用分期手術(shù)，除了擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷較大，增加對腦動脈的騷擾等原因外，還有一個重要原因是由于手術(shù)技術(shù)尚不成熟，解剖腦池和動脈瘤頸速度較慢，對腦血管的操作較多，手術(shù)時間較長。2006年以后，克服了上述諸多因素，除非患者身體條件太差，或者合并到幕上下均有動脈瘤等特殊情況，我們均采用一期手術(shù)行單側(cè)開顱或雙側(cè)開顱夾閉多個動脈瘤。

通過對比分析2006年前后5年我科行開顱動脈瘤夾閉的病案資料，后5年手術(shù)的數(shù)量明顯增加，診斷手段也有所改進(jìn)，特別是CTA和DSA檢查相結(jié)合的檢查手段，手術(shù)范圍擴大，涉及到顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤，手術(shù)時間也相應(yīng)提前，而且針對多發(fā)動脈瘤一期手術(shù)的比例明顯提高，這無疑有利于提高顱內(nèi)動脈瘤患者的生存率和生存質(zhì)量，有關(guān)前后5年手術(shù)效果比較，筆者另文探討和總結(jié)。

［1］ 黃漢添，林少華，廖巍，等.顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤［J］.中華顯微外科雜志，2005，28(3):276.

［2］ 楊文武，范振增，胡福廣，等.影響破裂顱內(nèi)動脈瘤患者預(yù)后的多因素分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8(6):529－532.

［3］ 譚海斌，黃光富，馮海龍，等.三維CT血管造影在顱內(nèi)動脈瘤診治中的臨床應(yīng)用［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(2):82 －85.

［4］ 劉清軍，張云鶴，劉剛，等.三維CT血管造影在顱內(nèi)動脈瘤診治中的應(yīng)用研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(16):2546－2547.

［5］ 趙洪洋，雷德強.顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(7):385 －388.

［6］ 劉翼，游潮，賀民，等.顱內(nèi)破裂動脈瘤手術(shù)時機的探討(附237例分析)［J］..中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12(5):199－201.

［7］ 陳陸馗，劉運生，袁賢瑞，等.顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(9):491 －493.

［8］ 姚長義，公茂青，梁傳聲，等.一期手術(shù)治療顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤［J］..中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(3):189 －191.