經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的護(hù)理

許欣欣 趙清平 徐巧蓮

許欣欣:女，本科，護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

賁門(mén)失弛緩癥(achalasia，AC) 是由食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，臨床表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛。目前主要的治療方法有外科手術(shù)切斷食管下端肌束，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，因此患者接受度較低。內(nèi)鏡下治療的方法主要有氣囊擴(kuò)張、肉毒桿菌注射、放置支架、微波、硬化劑治療等，但這些方法無(wú)法從根本上解除食管下端括約肌梗阻，療效不肯定并且復(fù)發(fā)率高［1］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，2010年Inoue 等［2］報(bào)道開(kāi)展經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM) 用于治療食管賁門(mén)失弛緩癥。近年來(lái)國(guó)內(nèi)相繼開(kāi)展［3］，我院內(nèi)鏡中心也于近期開(kāi)展了該項(xiàng)技術(shù)并取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2012年3月我院內(nèi)鏡中心接受POEM 手術(shù)的AC 患者18 例，男7 例，女11 例。平均年齡(37 ±6) 歲。病程(6 ±2.4)年。術(shù)前根據(jù)臨床癥狀、食管鋇餐和上腹部CT 檢查確診為AC。所有患者均入院接受手術(shù)，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 患者均行氣管插管全身麻醉，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。行食管黏膜下注射(注射液為靛胭脂、腎上腺素和生理鹽水的混合液) 顯露黏膜下層，用Hook 刀縱形切開(kāi)黏膜層約2 cm 顯露黏膜下層，分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”，環(huán)形肌切開(kāi)，金屬夾關(guān)閉黏膜層切口［3］。胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 器械準(zhǔn)備 GIT－Q260J 胃鏡，D－201－11802 透明帽，NM－4L－1 注射針。KD－620 LR 型Hook 刀，KD－640L型TT 刀，F(xiàn)D－410LR 熱活檢鉗，HX－610－90 及HX－600－135 止血夾，VIO－200D 電外科工作站。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 賁門(mén)失弛緩癥患者病程長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐等癥狀，治療效果差，患者常出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等情緒。護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)關(guān)心體貼患者，向家屬及患者介紹該治療方法的步驟、預(yù)期效果以及可能存在的不良反應(yīng)，盡可能消除患者的焦慮情緒，將患者情緒調(diào)整到最佳狀態(tài)。術(shù)前禁食2 d，常規(guī)行胃腸減壓，必要時(shí)行大量清水沖洗并催吐以清空胃內(nèi)容物［4］。

2.2 術(shù)中配合和護(hù)理 患者取仰臥位，在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，為方便內(nèi)鏡操作，均經(jīng)鼻腔氣管插管。麻醉成功后靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)中采用CO2氣泵充氣。胃鏡前端附加透明帽，吸凈食管腔內(nèi)潴留液體和食物殘?jiān)?。距離胃－食管交界處(gastro－ esophagealjunction，GEJ) 上方8～10 cm處，行食管右后壁黏膜下注射(生理鹽水250 ml +靛胭脂1 ml+腎上腺素2 ml 配成混合液) 。用Hook 刀縱形切開(kāi)黏膜層約2 cm 顯露黏膜下層。分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”:用Hook 刀沿食管黏膜下層自上而下分離，邊分離邊黏膜下注射，建立黏膜下“隧道”直至GEJ 下方胃底約3 cm。黏膜下層分離過(guò)程中避免黏膜層特別是胃底部位的破損和穿孔。環(huán)形肌切開(kāi): 胃鏡直視下從GEJ 上方7～8 cm，應(yīng)用TT刀從上而下縱形切開(kāi)環(huán)形肌至GEJ 下方2 cm。切開(kāi)過(guò)程中由淺而深切斷所有環(huán)狀肌束，盡可能保留縱形肌束。對(duì)于創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)電凝止血。金屬夾關(guān)閉黏膜層切口:完整切開(kāi)環(huán)狀肌后，將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管腔內(nèi)液體吸盡，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管，退鏡至黏膜層切口，多枚金屬夾對(duì)縫黏膜層切口。胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。手術(shù)過(guò)程中因患者處于全麻狀態(tài)應(yīng)妥善固定好患者，防止墜落或壓傷。及時(shí)清除口腔分泌物，注意觀察氣管插管位置，防止內(nèi)鏡進(jìn)出時(shí)使氣管插管脫出。術(shù)中密切觀察患者生命體征狀況。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位護(hù)理 因患者均為氣管插管全身麻醉后患者，在麻醉復(fù)蘇病房清醒后送回普通病房，術(shù)后6 h 去枕平臥位，待完全清醒后頸部枕薄枕，抬高床頭，抬高角度以患者舒適為宜。

2.3.2 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、呼吸、心率、血壓、脈搏等生命體征。特別注意觀察有無(wú)頸部和胸前皮下氣腫、有無(wú)呼吸困難等癥狀。18 例患者中有2 例發(fā)生氣胸，行胸腔閉式引流3 d 后好轉(zhuǎn);1 例發(fā)生頸部和胸前皮下氣腫，經(jīng)20 號(hào)針頭皮下穿刺后氣腫消除。

2.3.3 引流管護(hù)理 保持胃腸減壓管在位通暢，妥善固定防止脫落以及患者全麻后未完全蘇醒拔出胃管。記錄胃腸減壓引流液顏色和總量，如有出血立即報(bào)告醫(yī)師，并給予相應(yīng)處理。

2.3.4 心理護(hù)理 該疾病患者病程長(zhǎng)，此前反復(fù)就醫(yī)，花費(fèi)大量時(shí)間、金錢(qián)，但效果卻往往不佳，一般都會(huì)出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。接受POEM 手術(shù)，患者術(shù)后的心理往往比較焦慮，對(duì)任何細(xì)節(jié)都會(huì)比較敏感，擔(dān)心手術(shù)后的效果。因此對(duì)患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心［5］。

2.3.5 飲食指導(dǎo) 術(shù)后第1 d 常規(guī)行胸部CT 檢查，觀察有無(wú)縱隔氣腫和氣胸。如無(wú)縱隔氣腫和氣胸可進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐。術(shù)后4～10 d 均可進(jìn)流質(zhì)飲食，避免早期進(jìn)固體食物，進(jìn)食后注意觀察有無(wú)吞咽困難、嘔吐等癥狀。

2.3.6 其他 術(shù)后當(dāng)天給予禁食、補(bǔ)液，同時(shí)給予抑酸及預(yù)防感染。如有疼痛遵醫(yī)囑給予止痛藥。18 例患者中有3 例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，但均不超過(guò)38 ℃，給予冰袋物理降溫后恢復(fù)正常。

3 結(jié) 果

18 例患者均成功完成了POEM 手術(shù)，1 例術(shù)后發(fā)生頸部和胸部皮下氣腫，2 例發(fā)生氣胸，3 例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。平均住院8.3 d。術(shù)后隨訪1 個(gè)月和3 個(gè)月賁門(mén)失弛緩癥狀明顯緩解，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

4 體 會(huì)

POEM 作為目前內(nèi)鏡治療賁門(mén)失弛緩癥的一項(xiàng)前沿技術(shù)，在國(guó)內(nèi)和國(guó)外的臨床實(shí)踐中均取得了良好的效果，對(duì)于治療賁門(mén)失弛緩癥具有廣闊的應(yīng)用前景。在護(hù)理方面如何更好地配合好該手術(shù)目前尚無(wú)報(bào)道。筆者總結(jié)了此類病例的護(hù)理體會(huì):(1) 術(shù)前應(yīng)重視患者的心理護(hù)理，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者長(zhǎng)期受病痛折磨，反復(fù)就診效果不佳，往往帶有消極、抑郁情緒。良好的心理護(hù)理可提高患者的依從性，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)［6］。(2) 物品準(zhǔn)備要齊全。該手術(shù)用的藥物和器械較常規(guī)內(nèi)鏡種類多，多與主刀醫(yī)師溝通，列好術(shù)前準(zhǔn)備物品清單，防止遺漏。(3) 術(shù)中配合時(shí)應(yīng)動(dòng)作熟練，由具有豐富內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。(4)重視術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。POEM 操作難度高，即使是有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，仍無(wú)法完全避免并發(fā)癥的發(fā)生。最常見(jiàn)的并發(fā)癥為縱隔氣腫、氣胸以及出血。術(shù)后一定要密切觀察，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。(5) 科學(xué)指導(dǎo)患者飲食可促進(jìn)患者的康復(fù)，進(jìn)食不當(dāng)往往會(huì)影響手術(shù)效果。

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［4］ 王莉慧，謝 露，江海燕，等.4 例賁門(mén)失弛緩癥患者經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切斷術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19(9) :48－50.

［5］ 蘇小英.賁門(mén)失弛緩癥病人的心理特征及護(hù)理［J］.全科護(hù)理雜志，2008，6(12) :3326.

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