淺談PICC導(dǎo)管穿刺及維護(hù)

魏曉艷

(濮陽市油田總醫(yī)院 急診科，河南 濮陽457001)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter ，PICC)在臨床迅速推廣應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)已得到充分肯定，而從穿刺到維護(hù)所遇到的問題及并發(fā)癥也越來越多。總結(jié)濮陽市油田總醫(yī)院在臨床中的一些經(jīng)驗(yàn)，與大家共同分享。

1 PICC 穿刺方法

1.1 選擇血管 備選2 根血管:原則首選貴要靜脈，其次正中靜脈，末選頭靜脈。選擇正中靜脈查看其匯入貴要靜脈還是頭靜脈，匯入貴要靜脈亦可作為首選。臨床上經(jīng)常遇見血管條件不好導(dǎo)致第一針穿刺不成功或置管困難等情況，因而穿刺前預(yù)選2根血管，以提高置管成功率。根據(jù)身高選擇血管:美國巴德PICC 長(zhǎng)約60 cm，身高175 cm 以上:左側(cè)肢體穿刺導(dǎo)管一般在53 ～55 cm，穿刺鞘會(huì)受到影響，宜首選右側(cè)肢體。根據(jù)病情選擇血管:如有鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)避開同側(cè)肢體。如右側(cè)肢體曾經(jīng)鎖骨下置入中心靜脈導(dǎo)管2 次或以上，宜選擇左側(cè)。置管過程中經(jīng)常會(huì)發(fā)生送管困難，原因大多與病人緊張、肌肉收縮、穿刺刺激引起血管收縮痙攣有關(guān)［1］，根據(jù)醫(yī)囑，可給予654-2 針肌肉注射，效果良好。血管條件不好者，采用改良的塞丁格技術(shù)置入導(dǎo)管;無條件者，也可在普通彩超下進(jìn)行置管。近日該院開展普通彩超下行PICC 置管，成功10 例，主要技術(shù)為掌握血管走向、深度及進(jìn)針角度。

1.2 臥位與穿刺肢體角度 臥位:文獻(xiàn)示導(dǎo)管異位發(fā)生率為6.63% ～24.6%［2］?；颊卟捎?0°角或坐位，導(dǎo)管易于進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。總結(jié)該院PICC 穿刺臥位，基本上選擇平臥位。

穿刺肢體角度:書上多要求置管肢體與身體呈90°，但在臨床上筆者多采用以下2 種方法，也與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

將穿刺側(cè)上肢擺放成與軀體成＜90°且≥45°，使腋靜脈與胸腹臂靜脈的夾角變小，加大腋靜脈通向鎖骨下靜脈的角度，減少導(dǎo)管在腋靜脈處異位的發(fā)生率［3］。導(dǎo)管續(xù)入15 ～20 cm，轉(zhuǎn)頭同側(cè)，下巴抵壓鎖骨，防止異位。

續(xù)管過程中采用指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法(導(dǎo)管送至大約在鎖骨下靜脈中段時(shí)，助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處以四指并攏向內(nèi)下方用力按壓頸內(nèi)靜脈)能有效預(yù)防導(dǎo)管異位的發(fā)生［4］。固定完畢后，讓患者屈肘，觀察導(dǎo)管有無折角，否則重新固定。

1.3 穿刺長(zhǎng)度及抽取導(dǎo)絲時(shí)機(jī) 臨床上量取長(zhǎng)度時(shí)，多采用將置管肢體與身體呈90°，穿刺點(diǎn)量至右胸鎖關(guān)節(jié)處，+2 cm，寧深勿淺，準(zhǔn)確率為90%以上。一定告知患者或家屬置管長(zhǎng)度，利于后期維護(hù)。

建議在拍片確認(rèn)后抽出導(dǎo)絲，否則，一旦導(dǎo)管異位，或?qū)Ч苓^淺，導(dǎo)絲已撤出，導(dǎo)管將不能再送入，直接導(dǎo)致置管失敗。拔管時(shí)不可蠻力強(qiáng)行拔出。如遇阻力，則為血管痙攣，放松或轉(zhuǎn)移患者注意力，方可拔除。

2 PICC 導(dǎo)管維護(hù)

2.1 觀察導(dǎo)管長(zhǎng)度 換膜時(shí)首先詢問患者置管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管是否進(jìn)出。若進(jìn)，退到正常位置，若出，固定好，防止再脫出。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管長(zhǎng)度過長(zhǎng)或過短，應(yīng)建議患者重新拍片確認(rèn)導(dǎo)管位置，如果患者不清楚體內(nèi)導(dǎo)管位置，可重新測(cè)量。穿刺點(diǎn)位于肘下2 cm，右側(cè)置管長(zhǎng)度一般約為43 ～46 cm，左側(cè)一般約為51 ～55 cm，身高過高或過矮，除外。

2.2 預(yù)防堵管的發(fā)生 嚴(yán)格執(zhí)行沖封管的標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)更換導(dǎo)管接頭。尤其在輸血后立即更換接頭:如需每日輸血，則卸下接頭，妥善保管無菌處，輸血器直接接入導(dǎo)管接頭，完畢后生理鹽水沖管后連接接頭，有效降低血凝性及非血凝性堵管的發(fā)生。

3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 皮膚過敏 患者多表現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚紅色點(diǎn)狀或斑塊狀，經(jīng)皮膚科確診為接觸性皮炎，春夏季多見。改用紗布包扎，加用地塞米松針每日涂抹患處皮膚三次，避開穿刺點(diǎn)。每日更換紗布2 ～3 次，切記妥善固定，防止導(dǎo)管脫出。3 ～5 d 愈合，后改用貼膜固定。

3.2 穿刺點(diǎn)滲血及感染 穿刺24 h 后，才開始給予熱敷，減少滲血。或穿刺完畢后，給予彈力繃帶加壓包扎，第2日拆除。如無彈力繃帶，穿刺完畢后持續(xù)按壓30 min，減少屈肘運(yùn)動(dòng)。穿刺點(diǎn)感染:多由于洗澡進(jìn)水未及時(shí)更換造成。措施:改用紗布包扎，應(yīng)用甲硝唑注射液每日涂抹穿刺點(diǎn)5 ～6 次，根據(jù)病情應(yīng)用抗生素口服或靜脈點(diǎn)滴。每日更換紗布2 ～3次，切記妥善固定，防止導(dǎo)管脫出。3 ～5 d 愈合，后改用貼膜固定。

3.3 機(jī)械性靜脈炎 穿刺接觸導(dǎo)管前嚴(yán)格沖洗手套滑石粉。置管后于貼膜上端至肩關(guān)節(jié)處預(yù)防性熱敷4 ～5 d，或喜遼妥軟膏涂抹血管走向部位。發(fā)生靜脈炎，也可采用此方法治療，效果明顯。

3.4 堵管 藥物輸入完畢后，生理鹽水20 ml 脈壓式?jīng)_管，明顯降低堵管的發(fā)生。預(yù)防性為主。血凝性:正規(guī)操作尿激酶溶管。

3.5 其他 導(dǎo)管尾翼和小白翼及無針密封接頭接觸皮膚處，極易壓瘡形成。給予下方固定膠貼，接頭下方固定紗布，換貼膜時(shí)輪換導(dǎo)管固定部位，避免壓瘡的發(fā)生。

4 體會(huì)

三分扎管，七分維護(hù)。通過做好穿刺前的準(zhǔn)備和對(duì)導(dǎo)管的精心維護(hù)，并發(fā)癥得到了有效控制，使PICC 導(dǎo)管的效益最大化，方便患者，同時(shí)更益于護(hù)理工作的進(jìn)行。

［1］張 彥，劉 兵.40 例外周靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2005，19(5B):907.

［2］呂玉芳，周小香，王曉珍.半坐臥位在預(yù)防PICC 導(dǎo)管異位中的作用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(20):1 870 -1 871.

［3］戚紅萍，江子芳，傅林娟，等. PICC 置管時(shí)改變穿刺側(cè)上肢角度對(duì)改善導(dǎo)管腋靜脈異位的效果觀察［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(3):273 -274.

［4］付艷芝，戴德蘭，張海霞，等. 指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法在PICC置管時(shí)的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(4):348 -349.