急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征的護(hù)理

李雪鴿，劉 陽(yáng)

(禹州市人民醫(yī)院，河南 禹州461670)

胰腺腺體感染、膽道壓力升高是引起重癥胰腺炎最常見(jiàn)的病因，在這些因素作用下常導(dǎo)致胰腺通透性增強(qiáng)，大量胰酶活化入血，大量釋放細(xì)胞因子如TNF、IL-6、IL-1、PLT 等，導(dǎo)致機(jī)體各系統(tǒng)器官的損害，嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)多器官功能障礙綜合［1-2］。多器官功能障礙綜合征是重癥急性胰腺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生常預(yù)示著病情惡化。近年來(lái)，筆者對(duì)重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征的患者采用連續(xù)性腎臟替代治療取得了良好效果，現(xiàn)將治療與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年7月～2012年6月禹州市人民醫(yī)院重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者10 例?；颊吣挲g42 ～77 歲，平均年齡(64.6 ±1.4)歲。其中男4 例，女6 例。臨床檢查CT(MRI)顯示，10 例患者胰腺均有不同程度的膿腫或壞死。血AMS 值為正常值3 倍以上;患者中同時(shí)或序貫合并2 處臟器衰竭者7 例，同時(shí)或序貫合并3 處或3 處以上器官衰竭者3 例。其中急性呼衰5例，急性腎衰4 例，急性肝衰竭3 例，休克患者7 例，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征者6 例。經(jīng)診斷均可確診為重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征。

1.2 治療方法 治療儀器均采用Fresenius. medical.care 公司multifitrate 機(jī)器，以及與儀器相關(guān)管路和珠海健帆生物科技股份有限公司HA330 一次性使用血液濾過(guò)器，濾器由專(zhuān)門(mén)護(hù)士定期更換。依患者血管情況選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管。選用連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)模式，治療時(shí)間3 ～8 d。血流量為200 ～250 ml。置換液為透析用NaHCO3液，根據(jù)患者機(jī)體情況加入適量的10%KCl 及25% Mg-SO4，低分子肝素抗凝治療，治療用量2 000 ml/h。依據(jù)患者機(jī)體情況可采用24 h 連續(xù)靜脈—靜脈血液慮過(guò)模式或日間12 h 靜脈—靜脈血液濾過(guò)，置換液每日總用量24 ～48 L?；颊呔o予連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30 min 進(jìn)行一次生命體征測(cè)量，護(hù)士24 h看護(hù)。

2 結(jié)果

10 例患者中8 例搶救成功(占治療患者80%)。5 例患者于治療后5 d 康復(fù)出院，3 例患者分別于治療4 d 后轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)觀察，24 ～48 h 后出院。2 例患者死亡。

3 臨床護(hù)理

3.1 連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 護(hù)士24 h 看護(hù)，每30 min 進(jìn)行生命體征(體溫、心率、血壓、呼吸)測(cè)量一次，每6 h對(duì)患者尿液及尿流量進(jìn)行觀察與記錄。監(jiān)護(hù)護(hù)士定期了解患者意識(shí)情況。對(duì)于心血管循環(huán)系統(tǒng)功能異?；颊?，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行CVP 監(jiān)測(cè)。對(duì)于置有引流管的患者，需注意觀察患者引流情況。

3.2 注意觀察治療儀過(guò)濾器情況 過(guò)濾器裝置內(nèi)的纖維情況及血液濾出情況，可以有效地反映患者機(jī)體血液狀況。如果過(guò)濾器上血液分布不均勻，濾出液體速度減慢，過(guò)濾網(wǎng)上有細(xì)小的血液凝塊，則說(shuō)明患者可能出現(xiàn)了凝血。此時(shí)需根據(jù)患者機(jī)體凝血功能狀況結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整肝素用量。對(duì)于出現(xiàn)明顯凝血，血塊堵塞過(guò)濾器影響濾過(guò)效果者需及時(shí)更換過(guò)濾器。本組臨床治療過(guò)程中1 例患者濾過(guò)器裝置內(nèi)出現(xiàn)異常，經(jīng)調(diào)整肝素治療無(wú)效，于治療8 h時(shí)更換過(guò)濾器。

3.3 頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管導(dǎo)管護(hù)理 連續(xù)性腎臟替代治療護(hù)理中最為關(guān)鍵的護(hù)理環(huán)節(jié)。每天需對(duì)導(dǎo)管接口進(jìn)行常規(guī)消毒處理，定期更換貼膜。消毒時(shí)應(yīng)當(dāng)注意觀察導(dǎo)管情況(有無(wú)滲血、打折，導(dǎo)管穿刺長(zhǎng)度有無(wú)變化，穿刺口有無(wú)滲出、紅腫)。穿刺口有滲出或污染者需及時(shí)消毒更換貼膜。在連續(xù)性腎臟替代治療治療過(guò)程中禁止經(jīng)導(dǎo)管取血，治療用液應(yīng)當(dāng)現(xiàn)配現(xiàn)用。

3.4 并發(fā)癥護(hù)理 ①術(shù)肢皮下腫脹，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管術(shù)后因離斷血管組織，側(cè)支循環(huán)尚未完全建立，常引起肢體回流不暢、皮下腫脹。密切觀察置管患者切口情況，適當(dāng)抬高術(shù)肢，可有效減少術(shù)肢皮下腫脹的發(fā)生。對(duì)于術(shù)肢腫脹嚴(yán)重者，可給予低濃度的硫酸鎂液冷敷治療。②低血壓，在連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)治療過(guò)程中，大量的置換液輸入體內(nèi)的同時(shí)大量的濾過(guò)液也需排出體外。當(dāng)濾過(guò)液排出過(guò)快超過(guò)置換液的入量時(shí)常易導(dǎo)致患者低血壓的發(fā)生。重癥胰腺炎中胰酶的活化、機(jī)體血管擴(kuò)張，也是引起患者低血壓的另一重要原因。所以在治療過(guò)程中，護(hù)理人員在密切觀察患者血壓變化情況，同時(shí)需要嚴(yán)格記錄和平衡患者出入液體量。

4 討論

此次護(hù)理的10 例重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者，均有不同程度的心血管循環(huán)功能障礙(心率快、血壓低)，呼吸頻率加快，體溫超過(guò)38℃等不良癥狀。連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)治療6 ～12 h 后，患者循環(huán)及呼吸功能均得到復(fù)轉(zhuǎn)，患者血壓升高至正常范圍，心率降至正常范圍，呼吸平穩(wěn)。治療過(guò)程中，對(duì)升壓藥依賴(lài)的低血壓患者，開(kāi)始減少升壓藥物的用量。部分心電圖異常患者(ST 段下移)得到復(fù)轉(zhuǎn)。10 例患者中有5 例治療開(kāi)始時(shí)采用了機(jī)械通氣給予血氧糾正，連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)治療12 ～24 h 后，患者血氧飽和度明顯得到改善，其中2 例患者在治療后第4 天不再依賴(lài)呼吸機(jī)治療。治療前所有患者均有不同程度的少尿癥狀，經(jīng)連續(xù)靜脈—靜脈血液慮過(guò)治療后，少尿情況得到改善，人日均尿量為1 500 ～2 000 ml。患者腹痛程度明顯減輕。

胰腺是人體分泌功能最強(qiáng)的消化腺體之一。正常情況下，胰液是以無(wú)活性的胰蛋白酶原的形式存在于胰腺組織中，當(dāng)膽道壓力升高或感染引起膽道阻塞時(shí)，胰蛋白酶原可形成消化活性極強(qiáng)的胰蛋白酶消化自身組織［3］，從而導(dǎo)致大量胰酶逸出體外活化入血，引起機(jī)體各系統(tǒng)器官的嚴(yán)重?fù)p害，嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)多器官功能障礙綜合征。

該院對(duì)10 名重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者的治療與護(hù)理中，給予患者連續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)。對(duì)于有心血管循環(huán)系統(tǒng)障礙患者，加做CVP 的監(jiān)測(cè)。密切觀察治療儀過(guò)濾器情況，對(duì)于濾器上出現(xiàn)血液分布不均勻，濾出液體速度減慢，過(guò)濾網(wǎng)上有細(xì)小的血液凝塊等情況進(jìn)行及時(shí)處理，必要時(shí)更換了過(guò)濾器。加強(qiáng)治療導(dǎo)管的觀察與護(hù)理，密切觀察穿刺口有無(wú)滲血、紅腫、打折、導(dǎo)管穿刺長(zhǎng)度有無(wú)變化。治療過(guò)程中，筆者在密切觀察患者血壓變化情況的同時(shí)嚴(yán)格記錄和平衡患者出入液量，積極有效地糾正了患者低血壓癥狀［4］。

總之，連續(xù)性腎臟替代治療重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙綜合征的護(hù)理過(guò)程中，加強(qiáng)護(hù)理管理，密切觀察患者各項(xiàng)體征，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生可顯著改善患者病情，提高治愈率，縮短治療時(shí)間。

［1］季大璽，謝紅浪，黎磊石，等.連續(xù)性腎臟替代療法在重癥急性腎功能衰竭治療中的應(yīng)用［J］. 中華內(nèi)科雜志，1999，38(12):802 -805.

［2］谷俊朝，王宇，高東衰，等. 抗生素腹腔灌洗治療急性出血壞死性胰腺炎效果的觀察［J］. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12(7):410 -412.

［3］Tennr s，Banks PA. Aeute pancreatitis :nonsurgical management，World J Surg，1997，21:143 -148.

［4］Roneo C ，Bellomo R ，Homel P，et al Effect of different does in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renalfailure :a prospective ransomized trial. Lancet ，2000，3 55 :26-31.