68例人工髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理

張偉華

(臨潁縣人民醫(yī)院 骨科，河南 臨潁462600)

60 歲以上的髖關(guān)節(jié)病變(如股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖臼骨折、退行性骨關(guān)節(jié)炎等)不能應(yīng)用其他治療方法而只適用頭頸切除術(shù)的患者是髖關(guān)節(jié)置換的主要適應(yīng)癥。髖關(guān)節(jié)置換可以很好地切除病灶，解除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)及原有的功能。臨潁縣人民醫(yī)院骨科于2009年1月～2011年12月對(duì)68 例實(shí)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行系統(tǒng)的圍術(shù)期的護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該組68 例患者，其中男29 例，女39 例，年齡57 ～92 歲，平均年齡72 歲。術(shù)前診斷:股骨頭壞死20 例，股骨頸骨折48 例。其中車禍致傷12 例，摔傷致傷36 例，GordenⅢ型28 例，GordenⅣ型20 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1 例。所有患者在住院后2 d ～11 d 行手術(shù)治療，平均5 d。其中合并糖尿病3 例，高血壓1 例，合并同側(cè)脛骨骨折4 例，同側(cè)髕骨骨折2 例，1 例合并失血性休克。

1.2 手術(shù)方法 患者取健側(cè)臥位，患側(cè)下肢伸直，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。在全麻或連硬外麻醉下取髖后側(cè)切口，在近大粗隆處切開外旋肌群，暴露關(guān)節(jié)囊，并將患側(cè)下肢屈曲外旋，充分旋轉(zhuǎn)使關(guān)節(jié)囊緊張。行T 型切口，切除股頭頸，修復(fù)髖臼，修復(fù)股骨及骨髓腔，安裝人工髖臼和骨柄，復(fù)位。復(fù)位后試驗(yàn)關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外交活動(dòng)，了解關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況。如無脫位現(xiàn)象，即在植入的人工關(guān)節(jié)旁放置負(fù)壓吸引管1根，用生理鹽水沖洗傷口，并依次縫合關(guān)節(jié)囊、臀中肌、闊筋膜、皮下皮膚。用敷料包扎，留置引流管1 根。

1.3 結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～18個(gè)月，平均12個(gè)月。股骨頸骨折愈合時(shí)間為12 周，股骨頭壞死愈合時(shí)間為11 周。術(shù)后髖關(guān)節(jié)評(píng)定(Sander標(biāo)準(zhǔn))優(yōu)50 例，良18 例。所有患者未發(fā)生手術(shù)切口感染、肺栓塞、下肢深靜脈栓塞、壓瘡、髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 全面評(píng)估病情 術(shù)前對(duì)患者做細(xì)致的評(píng)估，全面了解患者身體狀況，協(xié)助患者全面檢查，如心電圖、生化，X 線攝片測(cè)量關(guān)節(jié)大小等，選擇適當(dāng)?shù)娜斯りP(guān)節(jié)。

2.2 健康宣教及心理護(hù)理 因患者缺乏對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)了解，再加上對(duì)費(fèi)用高及意外傷害的顧慮，易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等情緒。護(hù)士要了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者提出的疑問，并給予解答，針對(duì)患者的心理特點(diǎn)、家庭情況提供個(gè)性的心理支持及心理疏導(dǎo)。向患者及家屬介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、方法和成功的病例，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)、高維生素飲食。

2.3 牽引護(hù)理 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班，每2 h 巡視病房1 次。定時(shí)翻身，傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者血液循環(huán)、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)情況。牽引針孔處按時(shí)給予酒精滴藥，保證鋼針無松弛、滑脫。

2.4 術(shù)前指導(dǎo) 向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)前鍛煉對(duì)于術(shù)后患肢康復(fù)和減少臥床引起的各種并發(fā)癥，特別是預(yù)防下肢深靜脈栓塞的重要性［1］。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌舒縮及踝關(guān)節(jié)背伸趾屈鍛煉，要求患者用全力或接近全力使肌肉產(chǎn)生術(shù)后收縮。一般持續(xù)不超過6 s，加強(qiáng)肩膀及臂肌肉的運(yùn)動(dòng)，為手術(shù)后下床使用拐杖做好準(zhǔn)備。讓患者了解深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性，教會(huì)深呼吸及咳嗽咳痰的方法，以預(yù)防術(shù)后可能引發(fā)的肺部感染。術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便。吸煙患者勸其戒煙，避免因尼古丁刺激引起靜脈收縮，導(dǎo)致血液黏稠度增高，從而增加深靜脈血栓形成的可能。指導(dǎo)患者術(shù)前3 d 清潔皮膚，術(shù)前數(shù)小時(shí)備皮，做皮試，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素等。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理 患者從手術(shù)室回病房后，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。暫禁食4 ～6 h，密切監(jiān)測(cè)生命體征的病變，并給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用，持續(xù)低流量吸氧。嚴(yán)格計(jì)劃和控制輸液速度，防止出現(xiàn)急性心衰或肺水腫，保持尿管通暢，必要時(shí)紀(jì)錄24 h 出入量。對(duì)糖尿病患者定時(shí)測(cè)血糖、尿糖，防止酮癥酸中毒。觀察切口滲血、末梢血液循環(huán)及感覺運(yùn)動(dòng)情況，如有異常，及時(shí)處理。

3.2 體位護(hù)理 手術(shù)后囑患者保持平臥位，患肢外展15° ～30°，髖關(guān)節(jié)前方切口手術(shù)者保持中立位，兩腿間放一軟枕，用皮牽引式，穿丁字鞋固定。髖關(guān)節(jié)后方切口手術(shù)，輕度外旋位，患肢抬高5 ～10 cm，有利于靜脈回流。做各種動(dòng)作時(shí)應(yīng)將髖部水平托起，不可牽引，動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、過度屈曲和伸直，防止髖關(guān)節(jié)脫位［2］。一旦發(fā)生脫位，應(yīng)立即制動(dòng)，減輕疼痛和防止血管損傷，報(bào)告醫(yī)生，妥善處理。

3.3 引流管護(hù)理 妥善固定引流管并保持通暢，嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)記錄，如術(shù)后10 ～12 h 持續(xù)出血超過300 ml，可關(guān)閉引流管，通知醫(yī)師及時(shí)處理。引流液過少而患肢局部腫脹明顯時(shí)應(yīng)考慮是否引流管扭曲、折疊或肢體壓迫、血管堵塞等，要及時(shí)查明原因處理，一般術(shù)后2 ～3 d 可拔除引流管。

3.4 疼痛護(hù)理 術(shù)后24 h，患肢疼痛劇烈，做好患者的心理護(hù)理，使患者保持精神愉快，這樣可以提高患者的疼痛閾值。抬高患肢，利于靜脈回流，避免患肢腫脹而致疼痛。觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評(píng)估，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛劑，防止引起并發(fā)癥如高血壓，并密切注意用藥后的反應(yīng)。

3.5 飲食護(hù)理 術(shù)后3 d 內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，宜清淡薄素，少食多餐，忌食辛辣、肥膩、寒涼食物。第4 天開始進(jìn)軟食，逐漸普食，宜食高纖維、高蛋白、高維生素、高鈣、低脂等食物。并指導(dǎo)患者及時(shí)補(bǔ)充水分，每日至少2 500 ml。消除引起便秘的直接因素，每日2 次幫助患者做腹部環(huán)形按摩促進(jìn)排便，防止并發(fā)心腦血管病?；颊呱偈澈歉叩氖澄?，糖尿病者尤應(yīng)注意。

3.6 預(yù)防并發(fā)癥 ①保持房間空氣流通，地板清潔，溫濕度適宜，鼓勵(lì)患者經(jīng)常作擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)和深呼吸以增大肺活量。囑多飲水，保持外陰清潔，床鋪平整干燥無渣屑，及時(shí)處理大小便。2 h 做1 次背部和骶尾部按摩，痰多不易咳出者給予霧化吸入，防止口腔潰瘍、壓瘡、肺部和泌尿系感染。②局部感染是造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的主要原因之一，所以要密切觀察切口周圍皮膚有無紅腫熱疼等炎癥反應(yīng)，保持切口不被浸濕或污染，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作。③防止術(shù)后血栓栓塞。應(yīng)輕度抬高患肢，每日用溫水擦浴2 次，麻醉清醒后即開始足背伸關(guān)節(jié)肌肉主動(dòng)鍛煉，同時(shí)使用抗凝藥物。及早地向患者宣教預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的重要性，并告知具體注意事項(xiàng)，以加強(qiáng)防范意識(shí)。

4 康復(fù)護(hù)理

術(shù)后第1 周進(jìn)行患肢局部肌肉按摩，活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)。術(shù)后第2 ～3 天進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)跖屈背伸展運(yùn)動(dòng)及股四頭肌、收臀肌收縮訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)僵硬［3］。術(shù)后第4 ～7 天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及股內(nèi)收肌、股外展肌訓(xùn)練，也可進(jìn)行cpm 機(jī)鍛煉。術(shù)后第2 周加強(qiáng)床邊體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，用雙上肢及健側(cè)下肢支撐力向側(cè)方移動(dòng)身體，患側(cè)下肢抬離床面，使能自然垂于床邊，然后半坐起。健側(cè)著地，患側(cè)朝前放置(防止內(nèi)收和旋轉(zhuǎn))，在利用健腿的力及雙上肢在身體兩側(cè)的支撐下起臀，并借助他人的拉力站起，健腿完全負(fù)重，患腿要不負(fù)重觸地，避免身體向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。術(shù)后第3 周繼續(xù)鞏固以往的訓(xùn)練，患腿逐漸負(fù)重，進(jìn)行前后交邁步訓(xùn)練，逐漸過渡到持拐杖步行。出院指導(dǎo)要讓患者明白出院后康復(fù)鍛煉的重要性，循序漸進(jìn)不能急于求成。術(shù)后6 周內(nèi)不要交叉雙腿，不要屈膝而坐，不要軟沙發(fā)或椅子，不要彎腰屈髖拾東西，不適用蹲廁，臥于患側(cè)，3個(gè)月內(nèi)拐杖步行。過障礙物時(shí)患腿僅為觸地或部分負(fù)重，上樓梯時(shí)健腿先上，患肢后上，拐杖隨后或同時(shí)跟進(jìn)，下樓梯時(shí)拐先下，患肢隨后，健肢最后。最后過渡到棄杖步行，完全康復(fù)后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)如快跑、跳躍、打羽毛球和網(wǎng)球等。定期復(fù)診，如有異常及時(shí)就診。

5 結(jié)論

人工髖關(guān)節(jié)置換是髖關(guān)節(jié)病變最有效的治療方法。同時(shí)要加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，早期進(jìn)行功能鍛煉，減少手術(shù)損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，使患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常。出院后隨訪患者均能照顧自己，恢復(fù)正常生活，提高了生活質(zhì)量［4］。

［1］韓壯華，李素紅，馮曉華.老年患者人工股骨頭置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2008，6(12):3 155 -3 156.

［2］黃永棟，蔣衛(wèi)平，韋冰丹，等.高齡股骨頸骨折的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(3):256.

［3］范正華. 骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］. 上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:74.

［4］王 敏.股骨干骨折的康復(fù)于護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(2):102.