脾切除術后并發(fā)胃瘺診治分析

袁宏森

(濟源市腫瘤醫(yī)院 普外科，河南 濟源459000)

在我國脾切斷流術治療肝硬化門脈高壓，脾切除術搶救外傷性脾破裂和巨脾癥等已廣泛應用與臨床［1］。但對于有廣泛粘連的巨脾癥、飽胃后脾外傷破裂、脾切除的患者同時合并胃潰瘍，如果手術時操作不當很容易造成出血、感染、胃壁破裂胃窶形成等，嚴重的并發(fā)癥。本研究探討濟源市腫瘤醫(yī)院對脾切術后并發(fā)胃瘺的原因及診治，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 該院2000年1月～2011年12月共實施脾切術620 臺，術后并發(fā)胃窶共12 例. 其中男9 例、女3 例，年齡21 ～74 歲;4 例為飽胃后外傷脾破裂，6 例為肝硬化門脈高壓合并消化道出血，2例為增生性巨脾癥。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn)為術后逐漸加重的劇烈腹痛;引流管引流出大量酸性草綠色液體，有時可伴有食物殘渣;全腹壓痛反跳痛，重者有板狀腹、休克。部分患者由于胃窶腹腔大量滲出和化學刺激，造成腸麻痹，引起高度腹脹膈肌活動受限，出現(xiàn)呼吸困難，重著可引發(fā)呼吸窘迫綜合征［2］，左側上腹疼痛、左側膈下感染和體溫偏高等臨床癥狀。X 線腹部透視檢查，可見隔下游離氣體，所有患者均在X 線腹部透視下，經胃管注入造影劑，可看到造影劑從破裂的胃壁，流入腹腔，引流液內可檢測到造影劑，這樣可確診為胃破裂。也可在胃管內注入亞甲藍，可見亞甲藍從引流管內流出也可確診為胃瘺。

2 治療與結果

所有病例均在手術后3 ～7 d 確診。胃瘺部位:9 例在胃大彎部，3 例在胃竇部。脾切除術后并發(fā)胃瘺12 例，5 例穿孔較大患者采取手術修補治療，8 例穿孔較小患者采取保守治療(持續(xù)胃腸減壓、聯(lián)合應用抗生素、加強腸外營養(yǎng)等綜合治療);10 例脾切除術后并發(fā)胃瘺患者經手術、保守治療痊愈10 例，死亡2 例，其中手術和保守治療各1 例，均死于感染性休克合并多臟器功能衰竭。

3 討論

飽胃后外傷脾破裂時［3］同時可伴有胃部損傷，在手術切除脾臟時，如果不小心可以使胃損傷進一步加重。由于是飽胃加上手術刺激，胃蠕動減慢胃內壓力增高，最終導致手術后胃瘺。

肝硬化門脈高壓脾切斷流術主要在胃小彎側小網(wǎng)膜夾角進行，冠狀靜脈的分支都在夾層內，走行迂曲，壁薄極易破裂［4］，若盲目鉗夾，縫合或結扎，極易損傷胃小彎壁層肌肉，有時鉗夾胃壁出血而未夾中出血點，松鉗后可發(fā)現(xiàn)胃壁易受損，很容易導致手術后胃瘺。手術時應連同韌帶一起鉗夾住胃短動、靜脈兩端，一端靠近胃大彎，另一端緊貼脾上極，并在兩鉗之間切斷脾胃韌帶。在結扎脾胃韌帶時，胃大彎側如果沒有縫扎，術后胃蠕動有可能造成結扎線脫落也可發(fā)生胃瘺。增生性巨脾癥凝血功能障礙，手術區(qū)出血多，手術視野不清，也容易造成胃壁損傷引起胃瘺。所以手術時一定要保證手術區(qū)視野清晰，操作精細準確才能避免胃壁損傷。

胃的血液供應主要來源于腹腔動脈的分支。分布于胃小彎的是胃左、胃右動脈;分布于胃大彎的是胃網(wǎng)膜左、右動脈;分布于胃底的是胃短動脈。此外，胃底還有左膈下動脈的小分支供應血液。脾切斷流后，胃的血液供應減少導致胃癱，胃潴留，胃擴張、胃底漿肌層撕裂，術后胃腸減壓不通暢時間短，進食過早，使胃潴留和擴張加重，導致缺血，促成壞死穿孔，引起胃瘺。如果手術前有胃潰瘍那么胃瘺發(fā)生率更高［5］。

胃腸減壓主要把胃液引流出來以減少化學刺激促進瘺口愈合，筆者主張胃腸減壓持續(xù)1—2 周。胃瘺發(fā)生后，一定要保證引流通暢，抑制胃液分泌可用奧美拉唑、奧曲肽、施他定。如果引流液大于300 毫升，進行腹腔沖洗，沖洗液為生理鹽水、甲硝唑、慶大霉素，注意沖洗速度不宜過快，壓力要小，以免炎癥擴散。

由于病人禁食，胃瘺大量消化液丟失，機體代謝成負擔平衡，患者全身情況不斷惡化，水電解質紊亂，應早期使用全靜脈腸外營養(yǎng)，最好是使用已配制好的營養(yǎng)液。白蛋白的使用，對預后起著至關重要的作用。

胃瘺可致嚴重的膈下感染和彌漫性腹膜炎，感染性休克，致病菌多為陰性桿菌和厭氧菌。使用抗桿菌和厭氧菌藥物的同時，要注意腸球菌感染的存在，抗生素使用5 d 后感染得不到控制，應在腹腔引流液中作細菌培養(yǎng)+藥敏的指導下使用有效的抗生素。病人血象白細胞大于20.0 ×109/L，體溫持續(xù)升高時大于39 ℃，應果斷地使用泰能等強力抗生素，不然感染得不到控制，將會發(fā)展為感染性休克危及生命。

早發(fā)現(xiàn)，早治療，對手術后預后起著至關重要的作用。通過觀察小的穿孔只要引流通暢，減壓充分，營養(yǎng)支持，合理使用抗生素，保守治療是有效的，大多可以治愈。死亡2 例死因均為感染性休克伴發(fā)嚴重腹膜炎，最終導致多臟器功能衰竭。

［1］華浩水. 外傷性脾破裂的治療體會［J］. 當代醫(yī)學，2010，16(16):66.

［2］焦桂良，蔣志龍.創(chuàng)傷性脾破裂脾切除術后胃瘺3 例診治體會［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(1):32.

［3］高志德，趙青川，編脾切除斷流術胃瘺7 例［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:693.

［4］李培亮，仝麟龍，李紅普，等.脾切除斷流術后胃瘺9 例［J］.河南外科學雜志，2007，13(3):37.

［5］楊雁靈.門奇靜脈斷流術后胃瘺23 例的診治［J］.中華消化內科雜志，2008，7(3):229 -230.