產(chǎn)后出血誤診致失血性休克26例臨床分析

吳淑梅

(滎陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 滎陽(yáng)450100)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，若不能及時(shí)查明原因，迅速止血，將直接威脅產(chǎn)婦的生命安全。滎陽(yáng)市人民醫(yī)院自2005年以來(lái)，產(chǎn)后出血誤診致失血性休克26 例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2012年10月該院產(chǎn)科因產(chǎn)后出血誤診致失血性休克26 例，年齡20～36 歲，平均28 歲。初產(chǎn)婦20 例，經(jīng)產(chǎn)婦6 例。剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血6 例，均在進(jìn)入第二產(chǎn)程后行剖宮產(chǎn)，自然分娩后大出血20 例。明顯大量外出血6例，內(nèi)出血6 例，內(nèi)出血合并持續(xù)陰道少量出血14例。產(chǎn)后出現(xiàn)休克癥狀3 h 內(nèi)8 例，6 h 內(nèi)8 例，12 h 內(nèi)10 例。

1.2 誤診情況 子宮收縮乏力判斷失誤6 例，產(chǎn)后3 h 內(nèi)累計(jì)出血量3 000 ～3 500 ml;剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮傷口撕裂血管漏扎致內(nèi)出血認(rèn)識(shí)失誤6 例，其中4例系闊韌帶血腫，2 例系膀胱后血腫，累計(jì)出血量3 500 ～4 500 ml;軟產(chǎn)道裂傷診斷失誤14 例，其中10例宮頸裂傷向上延伸至子宮下段產(chǎn)后檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后12 h 內(nèi)累計(jì)出血量3 000 ～3 500 ml;4 例宮頸兩處裂傷延伸至陰道側(cè)后穹窿，縫合不全并發(fā)陰道大血腫未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后3 h 累計(jì)出血量2 500～3 500 ml。出血量均按稱重法計(jì)算［4］。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)Hb:40 ～70 g/L，PLT:90 ～200 ×109/L，RBC:1. 5 ～3. 5 × 1012/L，WBC:5 ～12 ×109/L，HCT:20% ～28%;DIC 篩選試驗(yàn)，F(xiàn)DP:0.75 ～2.0/L，TT:9 ～15 s，PT:10 ～15 s，APTT:30 ～45 s，3P 試驗(yàn)均陰性。所有病例均行B 超檢查，提示子宮內(nèi)大量積血6 例，闊韌帶血腫和膀胱后血腫6 例，腹腔內(nèi)出血10 例。

2 結(jié)果

26 例患者誤診后未能得到及時(shí)正確處理，致出血增多病情加重，直至出現(xiàn)休克。在搶救休克的同時(shí)再次軟產(chǎn)道檢查及B 超檢查，查明原因，針對(duì)病因迅速止血，均搶救成功。6 例子宮收縮乏力患者B 超提示子宮內(nèi)大量積血，立即清除宮腔積血，給予縮宮素及卡孕栓，同時(shí)采用雙合診樣按摩方法，有節(jié)律按摩子宮1 h 后，子宮收縮均好轉(zhuǎn)，陰道出血減少，輸血2 000 ～2 400 ml，新鮮冰凍血漿1 000 ～1 200 ml。6 例剖宮產(chǎn)術(shù)中血管漏扎患者，術(shù)后2 h出現(xiàn)血壓緩慢持續(xù)下降，收縮壓較術(shù)前下降30 ～20 mmHg，脈搏90 ～120 次/分，子宮收縮好，按壓宮底陰道少量出血，加快補(bǔ)液速度，血壓短暫回升后再次下降。3 ～6 h 血壓降至80/50 mmHg 以下，脈搏細(xì)弱，心率加快等休克癥狀，貧血程度與陰道出血量不成比例。B 超檢查提示闊韌帶血腫及膀胱后血腫，急行二次手術(shù) 止血，輸血2 000 ～2 600 ml，新鮮冰凍血漿1 200 ～1 600 ml。14 例軟產(chǎn)道裂傷患者，其中10 例宮頸裂傷首次縫合后12 h 內(nèi)，因陰道持續(xù)少量出血，血壓下降，再次檢查軟產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷向上延伸至子宮下段，B 超提示腹腔有內(nèi)出血，立即開腹縫合子宮下段裂傷口，輸血2 000 ～2 400 ml，新鮮冰凍血漿1 000 ～1 200 ml;4 例宮頸裂傷延及側(cè)后穹窿，首次縫合后2 h 病人感里急后重，并出現(xiàn)休克癥狀，肛查發(fā)現(xiàn)陰道深部大血腫，在全麻下行二次縫合止血，輸血2 000 ～2 400 ml，新鮮冰凍血漿1 000 ～1 200 ml。

3 討論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。無(wú)論何種原因引起的產(chǎn)后出血，在處理過(guò)程中都要高度重視，認(rèn)真檢查，徹底止血。該資料26 例患者均由于診斷失誤導(dǎo)致治療不當(dāng)，使出血增多引發(fā)休克。誤診原因分析:6 例子宮收縮乏力患者，產(chǎn)后出血呈間歇性增多，給予縮宮素卡孕栓等治療，子宮收縮時(shí)軟時(shí)硬，部分血塊積存在子宮腔及陰道內(nèi)，由于按摩子宮方法不當(dāng)，只按摩了產(chǎn)后松弛的腹壁脂肪而子宮沒有受到足夠力量的按摩，血塊不能及時(shí)排出，助產(chǎn)人員未能準(zhǔn)確判斷出血量，使出血進(jìn)一步增多，導(dǎo)致休克。14 例軟產(chǎn)道裂傷病人，10 例產(chǎn)后檢查不仔細(xì)未發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷已向上延伸至子宮下段，僅縫合了宮頸裂傷的陰道部分，導(dǎo)致內(nèi)外出血并存，內(nèi)出血多，外出血持續(xù)少量不止，使醫(yī)生誤認(rèn)為子宮收縮欠佳所致，而只給予收縮子宮治療，沒有再進(jìn)一步檢查，使出血增多，延誤治療。4 例宮頸并陰道穹窿裂傷患者，因裂傷面積大且深，對(duì)于裂傷范圍檢查不全面導(dǎo)致縫合止血不徹底，術(shù)后并發(fā)陰道深部血腫而沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使出血增多而休克。6 例剖宮產(chǎn)術(shù)中血管漏扎致盆腔血腫患者，術(shù)后雖有血壓進(jìn)行性下降，但有持續(xù)靜脈輸液，血壓下降不很明顯，且子宮收縮具體，陰道少量間斷出血，術(shù)后配有止痛泵，病人無(wú)腹部脹痛、里急后重等不適，不易引起重視，直至出現(xiàn)休克。另外，孕產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)后出血有一定的生理性適應(yīng)能力，在出血達(dá)到血容量20%以下時(shí)，常不出現(xiàn)明顯的低血容量休克，這是一種有利于耐受出血的生理代償機(jī)制，但卻是一種讓助產(chǎn)人員不能及時(shí)識(shí)別休克前的代償表現(xiàn)，不能意識(shí)到危險(xiǎn)的預(yù)警信號(hào)，從而不能做出正確的病情評(píng)估和采取正確的治療而失去最佳的搶救時(shí)機(jī)［2］。

在產(chǎn)后出血中，外出血雖然兇險(xiǎn)，但能使醫(yī)務(wù)人員高度重視及時(shí)搶救使出血得到最快控制，而少量持續(xù)不斷的出血潛在的危險(xiǎn)更大，所以為能及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免休克發(fā)生，要注意以下幾點(diǎn):①對(duì)于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，在按摩子宮前要排空膀胱，清除宮腔積血，按摩子宮時(shí)不能只經(jīng)腹壁按壓子宮，應(yīng)采用雙合診樣的按摩方法:一手握拳置入陰道前穹窿內(nèi)將宮體向上推，另一手置于宮底后部，兩手相向用力有節(jié)律地按摩子宮至少1 h，同時(shí)根據(jù)失血量及時(shí)輸血，避免失血過(guò)多使子宮收縮乏力進(jìn)一步加重的惡性循環(huán)。②軟產(chǎn)道裂傷因能直接暴露在視野下，往往能得到及時(shí)處理，但縫合前要仔細(xì)檢查，順宮頸裂傷口向子宮方向觸摸裂口有無(wú)延伸，穹窿部裂傷有無(wú)血腫形成?？p合時(shí)一定要看到裂口的頂端，由上向下縫合，在裂口頂端0.5 cm 處縫合第一針，以便結(jié)扎退縮血管。穹窿部裂傷往往較深，出血面積大，縫合時(shí)用紗布?jí)浩葎?chuàng)面，由里向外邊移紗布邊縫合，同時(shí)助手食指伸入肛門做指示以免穿透直腸黏膜，要縫合到位，止血徹底，以防血腫發(fā)生。對(duì)宮頸裂傷縫合后，陰道仍持續(xù)少量出血，而子宮收縮良好，首先考慮出血的原因很可能與軟產(chǎn)道損傷有關(guān)，應(yīng)及時(shí)再檢查宮頸陰道情況，B 超檢查子宮及盆腔情況，以便及早查明原因盡快處理。不可專注子宮收縮不良而延誤診治。若裂傷延伸達(dá)子宮下段不能經(jīng)陰道修補(bǔ)的，則立即開腹手術(shù)處理，不能勉強(qiáng)縫合，以免損傷輸尿管及膀胱。③剖宮產(chǎn)病人子宮收縮好與差，術(shù)中已明確，對(duì)于術(shù)后陰道出血不明顯，但生命體征惡化明顯的患者，內(nèi)出血存在的可能性極大。應(yīng)及時(shí)B 超檢查盆腔是否有血腫形成，一旦發(fā)現(xiàn)血腫，立即行剖腹探查。術(shù)中拆除血腫側(cè)子宮裂口縫合線，暴露子宮血管找到出血點(diǎn)后縫扎。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中傷口有撕裂者，縫合時(shí)應(yīng)將該側(cè)血管裸露，準(zhǔn)確縫扎斷裂血管，以防術(shù)后血腫。另外盡可能避免進(jìn)入第二產(chǎn)程后行剖宮產(chǎn)，因?yàn)榇藭r(shí)子宮下段薄，胎頭位置低，挽頭時(shí)子宮傷口易撕裂。本資料6 例均在第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)術(shù)。④產(chǎn)后出血大多來(lái)勢(shì)兇猛，短時(shí)間內(nèi)大量失血而導(dǎo)致失血性休克，搶救休克的關(guān)鍵是盡快止血，恢復(fù)血容量。輸液按先鹽后糖、先晶體后膠體的順序進(jìn)行，按3:2 的大致比例及時(shí)輸血及新鮮冰凍血漿。本文26 例患者雖都已出現(xiàn)失血性休克，但搶救及時(shí)，方案得當(dāng)，均搶救成功。

總之，產(chǎn)后出血誤診與產(chǎn)后檢查不仔細(xì)，觀察不認(rèn)真，對(duì)各種原因引起的產(chǎn)后出血特征認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，所以加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，明確病因，及時(shí)處理，會(huì)大大減少出血量，避免休克的發(fā)生。產(chǎn)后出血處理成功的金科玉律是:診斷一定要有預(yù)判，處理永遠(yuǎn)要提早一步［3］。

［1］樂(lè)杰. 婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008，206.

［2］黃醒華. 預(yù)防產(chǎn)后出血仍然是產(chǎn)科的熱點(diǎn)議題［J］. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2009，25(2):85.

［3］古航，溫娜. 產(chǎn)后出血的正確測(cè)量［J］. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志. 2009，25(2):92.