食管癌術(shù)后護(hù)理新進(jìn)展

周玉玲

我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，有明顯的地域差異，手術(shù)是食管癌治療的首要選擇。1913年，世界上第1例食管癌切除手術(shù)成功實(shí)施，在我國(guó)第1例食管癌手術(shù)于1940年由吳英愷教授完成。經(jīng)過(guò)多年的不斷進(jìn)步，食管癌外科治療在手術(shù)切除率、手術(shù)并發(fā)癥或死亡率方面均取得了理想的效果［1］。食管癌外科護(hù)理隨著外科治療的不斷進(jìn)步而發(fā)展，現(xiàn)將其護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 胃管置入方法

1.1 飲水法 患者取坐位或半臥位，插胃管前，口里含適量溫開(kāi)水(約20 ml)，當(dāng)胃管過(guò)鼻腔有落空感后，指導(dǎo)患者將口中的溫開(kāi)水分次咽下，隨患者的吞咽動(dòng)作順勢(shì)下插至合適長(zhǎng)度［2］。此方法操作簡(jiǎn)單，易于掌握，還能準(zhǔn)確判斷胃管是否插入胃內(nèi)［3］。

1.2 快速法 當(dāng)胃管插入10～12 cm達(dá)咽部時(shí)，不做吞咽動(dòng)作，憋住氣，術(shù)者快速將胃管送入胃內(nèi)，此法不做吞咽動(dòng)作，可避免術(shù)者插管與患者吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)造成的進(jìn)管困難［4］。

1.3 緩慢法 與護(hù)士配合較好的患者宜用此法，因插管速度慢，用力小，吞咽動(dòng)作與操作送管動(dòng)作易于配合一致，更能體現(xiàn)人性化服務(wù)。

1.4 利多卡因膠漿法 付桂珍等［5］報(bào)道，用利多卡因膠漿代替石蠟油作為潤(rùn)滑劑，在胃管通過(guò)咽喉部時(shí)，對(duì)神經(jīng)起到麻醉作用，可大大減輕患者的痛苦。

2 胃管固定方法

2.1 傳統(tǒng)胃管固定法 用兩條醫(yī)用膠布交叉固定，應(yīng)用膠布的黏性來(lái)固定胃管，其黏性易受氣候、時(shí)間、患者的活動(dòng)度、胃管的清潔度等因素的影響，易導(dǎo)致胃管脫落［6］。

2.2 改進(jìn)的固定方法

2.2.1 寬膠布鼻貼固定法 張海敏等［7］的蝶形固定法，選擇大小合適的膠布，剪成蝶形，用蝶形膠布的一端粘貼于鼻翼，中間及另一端的膠布縱行固定于胃管。葉向紅等［8］取7 cm×3 cm的抗過(guò)敏透氣彈性膠布，延縱向正中剪開(kāi)4 cm，修邊至美觀，未剪開(kāi)的一端粘貼固定于整個(gè)鼻部，剪開(kāi)的兩條沿胃管在鼻孔處分別按順時(shí)針及逆時(shí)針?lè)较蚵菪卫p繞數(shù)圈固定。兩種寬膠布鼻貼固定法中，葉向紅等胃管分叉交織固定法因其美觀更能被患者接受。

2.2.2 系帶法 董桂平［9］用棉細(xì)繩，打一個(gè)活結(jié)，套在胃管近鼻前，系帶繞顱后打結(jié)固定。莫衛(wèi)華［10］對(duì)系帶法加以改良，將棉繩穿入兩條小膠管中，中間系在胃管上，插入胃管后將棉繩向后拉緊，經(jīng)過(guò)兩耳上緣，在枕后或耳后打結(jié)固定。

2.2.3 通氣膠帶固定法 我科多使用3 M微孔通氣膠帶，采用T型、Y型或工型固定，具有簡(jiǎn)單、方便、牢固、美觀、舒適的優(yōu)點(diǎn)。

2.3 改進(jìn)后的固定方法與傳統(tǒng)方法比較 縱向比較:改進(jìn)后的固定方法在牢固性、舒適性上都優(yōu)于傳統(tǒng)方法。橫向比較:系帶法在牢固性、舒適性上均不如寬膠布鼻貼固定法，但改良后的系帶法即棉繩膠管法其舒適性較系帶法得到了改善，適用于對(duì)寬膠布過(guò)敏的病人。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

只要提供不低于總熱卡20%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道菌群移位［11］。(1)能量的計(jì)算。依據(jù)BEE公式計(jì)算，計(jì)算結(jié)果乘以1.25［12］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足部分由靜脈途徑補(bǔ)充。(2)營(yíng)養(yǎng)管的位置。由術(shù)者在術(shù)中直接將營(yíng)養(yǎng)管置放于曲氏韌帶以下15～20 cm或遠(yuǎn)端吻合口以遠(yuǎn)30 cm［13］。(3)營(yíng)養(yǎng)液選用瑞素、能全力、安素粉、自制勻漿膳等。(4)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始時(shí)間。小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能在術(shù)后6 h即恢復(fù)正常［14］，是早期開(kāi)始小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的理論依據(jù)。有報(bào)道［15］術(shù)后6～8 h鼻飼開(kāi)始，第5天經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，第7天改半流質(zhì)飲食。一般是術(shù)后20～24 h開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。開(kāi)始速度宜慢，滴速為20～40滴/h，逐漸增加滴速至患者所能耐受量，但最快滴速不超過(guò)125 ml/h［16］。(5)營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37～40℃。(6)正確體位。半臥位，床頭角度≥30°［14］。(7)預(yù)防堵管。間斷推注營(yíng)養(yǎng)液者前后都要用20 ml溫開(kāi)水沖洗管道，連續(xù)滴入者每隔4 h用20 ml溫開(kāi)水沖洗1次，預(yù)防堵管。每次給予營(yíng)養(yǎng)液前應(yīng)檢查胃潴留情況，胃內(nèi)殘留量＞100 ml，應(yīng)暫停2～8 h，并給予胃動(dòng)力藥，增加胃腸蠕動(dòng)［16］。(8)營(yíng)養(yǎng)液的保存。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)遵循無(wú)菌原則配置，使用的無(wú)菌容器和管道，每天更換。配好的制劑室溫下保存不超過(guò) 8 h，4℃冰箱保存不超過(guò) 24 h［14］。

4 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理

4.1 心律失常 王建立［17］報(bào)道食管癌術(shù)后心律失常發(fā)生率為38.9%。

4.1.1 發(fā)生心律失常的常見(jiàn)原因 (1)低氧血癥。有文獻(xiàn)報(bào)道［18］，當(dāng)氧飽和度＜90%，誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速。(2)與手術(shù)時(shí)間和術(shù)后時(shí)間有關(guān)。手術(shù)后1～2 d，患者血中腎上腺素及去甲腎上腺素水平較前提高，使心肌自律性和應(yīng)激性增高，術(shù)后1～2 d最易發(fā)生心律失常。麻醉及手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是術(shù)后易發(fā)生心律失常的高危因素。(3)年齡和基礎(chǔ)心臟疾病。年齡＞60歲以上發(fā)生心律失常明顯增加［19，20］。(4)電解質(zhì)紊亂。術(shù)中失血、術(shù)后禁食等均可導(dǎo)致低血鉀及低血鎂。輸入過(guò)多庫(kù)血，可導(dǎo)致高血鉀的發(fā)生。(5)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)操作直接刺激及迷走神經(jīng)切斷造成交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，加上術(shù)后疼痛、焦慮導(dǎo)致交感神經(jīng)緊張性增高，釋放大量的兒茶酚胺，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常。

4.1.2 心律失常的護(hù)理干預(yù) (1)密切觀察心電監(jiān)測(cè)的變化。護(hù)士應(yīng)掌握心電圖的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)真仔細(xì)觀察心電圖的變化，積極預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的心律失常，盡早發(fā)現(xiàn)其原因及誘因，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。觀察心率失常有無(wú)合并心功能不全、低血壓、發(fā)熱等誘因非常重要?？焖俜款?、陣發(fā)性室上速是較嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)用洋地黃治療時(shí)應(yīng)密切觀察心率變化。在處理心律失常的同時(shí)積極找出原因進(jìn)行處理，防止病情發(fā)展。(2)維持水、電解質(zhì)平衡。對(duì)年老體弱、有心肺基礎(chǔ)病、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，液體應(yīng)24 h均衡輸入，注意尿量，保持出入平衡，及時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂等電解質(zhì)。(3)糾正低氧血癥。全麻及血壓平穩(wěn)后改半臥位，定時(shí)扶病人坐起、拍背，鼓勵(lì)有效的咳嗽、咳痰，根據(jù)血氧飽和度、血?dú)夥治?，調(diào)整吸入氧濃度。對(duì)不能有效咳痰者，可纖維支氣管鏡吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸。(4)心理護(hù)理。了解患者的心理需要，鼓勵(lì)家屬給患者提供更多的親情、照顧。(5)飲食。食管－胃吻合后，胃被拉入胸腔，使心肺受壓，故應(yīng)少量多餐。預(yù)防胃膨脹后壓迫心臟導(dǎo)致的心律失常［21］。

4.2 呼吸衰竭

4.2.1 發(fā)生呼吸衰竭的常見(jiàn)原因 (1)老年病人的肺功能低下。(2)開(kāi)胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性，肋間肌和膈肌的切開(kāi)，使肺的通氣泵使用嚴(yán)重受損。(3)術(shù)中對(duì)肺較長(zhǎng)時(shí)間的擠壓、牽拉所造成的損傷。(4)術(shù)后迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起氣管、支氣管黏膜腺體分泌增多。(5)切口疼痛、虛弱無(wú)力致咳嗽無(wú)力［21］。

4.2.2 機(jī)械通氣的護(hù)理 (1)加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)或協(xié)助患者及時(shí)排出呼吸道分泌物，吸痰前給純氧2～3 min，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔、旋轉(zhuǎn)、上提，避免上下抽吸。吸痰管插入的長(zhǎng)度要超過(guò)外套管的1/3，便于吸凈氣管內(nèi)的分泌物。每次吸痰不超過(guò)15 s，吸痰后再給純氧2～3 min，使患者血氧飽和度迅速回升。做好氣道濕化，呼吸機(jī)加溫32～35℃，持續(xù)氣管內(nèi)滴入濕化液250 ml/d。(2)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整。根據(jù)病情設(shè)置呼吸模式，自主呼吸消失、嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗者，選用A/C模式，其余選用SIMV﹢PEEP。呼吸機(jī)參數(shù):呼吸衰竭早期，氧濃度100%，缺氧糾正后逐漸降到60%，潮氣量6～10 ml/kg，呼吸頻率14～20次/min，吸呼比為1:1.5～1:2.5，PEEP 一般為5～10 cmH2O，不得超過(guò)15 cmH2O。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整參數(shù)。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者撤機(jī)困難加大，撤機(jī)的成功率降低，病死率高。(3)設(shè)置呼吸機(jī)報(bào)警上下限，及時(shí)正確處理呼吸機(jī)報(bào)警。氣道壓過(guò)高報(bào)警原因是痰液阻塞、管道積水、人機(jī)對(duì)抗、管道打折、扭曲。氣道壓過(guò)低報(bào)警原因是氣囊漏氣、管道脫落。(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、嚴(yán)格無(wú)菌操作，積極治療肺部感染。做好護(hù)患溝通，減少醫(yī)療糾紛。

4.3 吻合口瘺

4.3.1 發(fā)生吻合口瘺的原因 吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥之一，特別是胸內(nèi)吻合口瘺，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)35.7% ～50%［22］。發(fā)生吻合口瘺的原因主要與手術(shù)技巧有關(guān)，其次是吻合口周?chē)腥?、低蛋白血癥、進(jìn)食不當(dāng)?shù)龋?3］。

4.3.2 吻合口瘺治療 根據(jù)吻合口瘺發(fā)生的時(shí)間、部位、瘺口大小及全身情況，采取手術(shù)修補(bǔ)瘺口、保守治療、介入治療。保守治療有二管法、三管法［24］、新三管法［25］。介入治療放置食管支架、改良帶膜支架置入治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺。

4.3.3 護(hù)理干預(yù) (1)密切觀察病情變化。盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的癥狀，重視患者的主訴。及時(shí)評(píng)價(jià)治療護(hù)理的有效性。應(yīng)注意體溫的變化及患者的精神狀態(tài)。當(dāng)患者出現(xiàn)體溫升高、精神萎靡、胸腔引流出黃色渾濁液體或患者主訴胸腔疼痛時(shí)應(yīng)高度懷疑吻合口瘺的發(fā)生。(2)保持引流管在位通暢，減輕全身中毒癥狀。新三管法方便、實(shí)用，患者痛苦小、費(fèi)用低。在透視下經(jīng)鼻置入的空腸營(yíng)養(yǎng)管、瘺管引流管應(yīng)立即貼好標(biāo)識(shí)，以免混淆，因?yàn)閮晒艿墓τ猛耆煌?，空腸營(yíng)養(yǎng)管用來(lái)給予營(yíng)養(yǎng)，而瘺管引流管則用來(lái)沖洗膿腔。每班交接外露長(zhǎng)度。瘺管引流管用生理鹽水500 ml+慶大霉素8萬(wàn)U+0.5%滅滴靈250～500 ml緩慢沖洗，觀察胃腸減壓、胸管引流液的色、質(zhì)、量。及時(shí)調(diào)整瘺管引流管的位置，使其下端始終位于膿腔的下壁，逐漸外撤導(dǎo)管，直至膿腔閉合將引流管完全拔出。(3)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白、新鮮血液。空腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼時(shí)一是要保持餐具的清潔、溫度在40℃左右，逐漸增加量;二是注意腸道耐受情況，每日檢測(cè)1次血糖、電解質(zhì)。(4)抗感染治療。選用2～3種敏感抗生素控制感染，根據(jù)藥物的半衰期準(zhǔn)確給藥，注意副作用、不良反應(yīng)、機(jī)會(huì)性感染。(5)基礎(chǔ)護(hù)理。手術(shù)創(chuàng)傷、感染、高熱等均可導(dǎo)致患者免疫力的下降，應(yīng)做好口腔護(hù)理、床上洗頭、床上擦浴，提高舒適度。采取有效措施，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。保持口腔里的正常菌群和酸堿度，消除異味感?？傊ㄟ^(guò)積極的抗感染、充分引流、高營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡等治療或?qū)m合條件的胸內(nèi)吻合口進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，都是降低病死率、挽救患者生命的有效方法。

5 微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌護(hù)理

胸腹腔鏡下行食管癌根治術(shù)是借助高清晰度電視顯像系統(tǒng)，經(jīng)胸、腹壁微小切口完成胸腹腔內(nèi)各種操作的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，具有疼痛輕、創(chuàng)傷小，離床活動(dòng)時(shí)間早、胃腸道恢復(fù)時(shí)間快、術(shù)后平均住院日短等優(yōu)點(diǎn)［26，27］。

5.1 呼吸道、腸道準(zhǔn)備 常規(guī)護(hù)理與開(kāi)胸手術(shù)相同，但手術(shù)準(zhǔn)備皮膚范圍更大，頭頸部、右側(cè)胸部，過(guò)對(duì)側(cè)腋前線后過(guò)背正中線，包括兩側(cè)腋下。對(duì)臍部有特別的要求即徹底清除臍內(nèi)污垢，對(duì)淺型較清潔的臍孔予松節(jié)油棉棒、酒精棉棒擦拭清潔，對(duì)于深型臍孔污垢較多者，石蠟油棉球浸泡10 min，污垢軟化后用松節(jié)油棉棒、酒精棉棒清除。

5.2 胸腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥 (1)皮下氣腫。出現(xiàn)廣泛的皮下氣腫，患者取半臥位，如輕度可用雙手輕壓皮膚，并將皮下氣體引向引流管切口處以助氣體排出，嚴(yán)重者，行皮下穿刺排氣。(2)內(nèi)臟損傷。術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后多表現(xiàn)腹膜炎癥狀。(3)穿刺孔出血。無(wú)需特殊處理，向患者耐心解釋?zhuān)皶r(shí)換藥，1～2 d即可消失。(4)高碳酸血癥。確保吸氧通暢，延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，促進(jìn)CO2排出。(5)肩頸部疼痛、腹脹。采取頭高腳低位，臀部高于胸部，使殘留的CO2移向下半身，緩解肩頸部疼痛，術(shù)后多活動(dòng)。(6)肺泡漏氣。輕的不需處理，重者需再次手術(shù)治療。(7)靜脈血栓。發(fā)生時(shí)間為3 d左右，禁止下肢靜脈補(bǔ)液，正確活動(dòng)雙下肢。

6 是否留置胃腸減壓管

食管癌術(shù)后是否常規(guī)預(yù)防性放置胃腸減壓管一直存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，應(yīng)常規(guī)放置胃腸減壓管吸出過(guò)多胃液，減少胃液腐蝕吻合口，降低吻合口瘺發(fā)生率。郭慶鳳等［15］研究33例食管癌術(shù)后患者均未放置胃管并早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，切口感染、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有增加。說(shuō)明食管癌患者術(shù)后不留置胃腸減壓管是安全可行的［15］。是否留置胃腸減壓管還沒(méi)有最后的定論，需要大規(guī)模的不同人種間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)得出結(jié)論。

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