ICU患者中心靜脈導(dǎo)管感染因素分析及護理預(yù)防措施

張 英

隨著血管內(nèi)導(dǎo)管術(shù)的迅速發(fā)展和對血管內(nèi)導(dǎo)管生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格要求，中心靜脈導(dǎo)管(CVC)技術(shù)有效解決了患者長期血液動力學(xué)測量、營養(yǎng)支持、靜脈輸液、靜脈給藥、采血和急救通道維持的需求［1］，成為了救治患者主要的手段，尤其在ICU中得到了越來越多的應(yīng)用。當(dāng)前中心靜脈導(dǎo)管置入部位主要有頸內(nèi)、鎖骨下方和腹股溝附近3個部位。由于中心靜脈導(dǎo)管的置入采用穿刺進(jìn)行，置入后須留下切口并導(dǎo)致患者血管和外環(huán)境相通，患者容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染(CRI)。中心靜脈導(dǎo)管的材質(zhì)、置入部位周圍的生理環(huán)境、單次CVC靜脈留置時間和護理因素等也都可能對相關(guān)感染造成影響。為探討在CVC置管和置管后的護理過程中導(dǎo)致相關(guān)感染發(fā)生可能的影響因素，對我院ICU進(jìn)行救治的690例CVC置入患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機選取2011年1月～2013年1月在我院ICU進(jìn)行救治并置入CVC的患者690例，其中男384例，女336例。年齡12～83歲，平均59.3歲。690例中心靜脈導(dǎo)管置入患者中，股靜脈置管196例，頸靜脈置管218例，鎖骨下靜脈置管276例。置入單腔導(dǎo)管260例，置入雙腔導(dǎo)管430例。

1.2 置管處理

1.2.1 置管方法 結(jié)合患者疾病的臨床特征和情況，應(yīng)用單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管從股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈3個部位進(jìn)行選擇置管。鎖骨下靜脈穿刺置管部位以三指定位法確定［2］，對股靜脈的置管應(yīng)用低位股靜脈穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺置管［3］，頸內(nèi)靜脈首選右頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺置管。在進(jìn)行穿刺前，在穿刺點附近常規(guī)消毒鋪單并使用2%的利多卡因進(jìn)行麻醉，穿刺后切口覆蓋無菌紗布并使用3 M的無菌透明敷貼。

1.2.2 置管后的護理 為了防止感染的發(fā)生，每次使用前后須用無菌生理鹽水進(jìn)行沖洗導(dǎo)管，并注意嚴(yán)格消毒，確保無菌屏障范圍最大。紗布型敷貼48 h更換，透明敷貼每周至少更換2次，每天觀察敷貼有無血液或體液滲出，有滲血、滲液污染時立即更換。更換時注意消毒范圍以穿刺點為中心，應(yīng)用2%的氯己定和碘伏溶液(有效碘含量0.5% ～0.6%)消毒，按照順時針、逆時針、順時針的順序消毒，直徑至少達(dá)到20 cm以上，以防止革蘭氏陽性球菌的感染。在穿刺后仍需要對穿刺部位進(jìn)行上述消毒步驟。在更換敷料或貼膜時，需要順毛發(fā)方向進(jìn)行，并一只手將導(dǎo)管固定住，防止導(dǎo)管松動引起的感染。對于防止血液凝固的肝素帽則須每周至少更換1次，有血液污染時立即更換，更換時需要注意使用含有消毒液的棉片對接口直接消毒。同時，導(dǎo)管長時間使用會增加感染的幾率，因此留置的導(dǎo)管10 d內(nèi)必須進(jìn)行更換。日常護理時需要通過透明敷貼密切注意置管部位皮膚有無變化及炎癥反應(yīng)發(fā)生，更換時也需要涂擦安爾碘皮膚消毒劑持續(xù)滅菌以遵守嚴(yán)格消毒的原則。輸液器應(yīng)每24 h更換，輸血器使用完或濾網(wǎng)出現(xiàn)血凝塊部位的消毒要嚴(yán)格細(xì)致，應(yīng)立即更換，避免因輸液管路引起中心靜脈導(dǎo)管感染。

1.3 相關(guān)感染的判定 懷疑發(fā)生相關(guān)感染的患者需要抽取靜脈血檢測白細(xì)胞的變化情況并進(jìn)行血培養(yǎng)，同時將導(dǎo)管末端剪下進(jìn)行培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)或?qū)Ч艿募?xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性，需要進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。如果在4 d內(nèi)兩者均未呈現(xiàn)陽性，則表明無細(xì)菌生長。若患者出現(xiàn)發(fā)熱，血液及導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性，白細(xì)胞增長幅度較高等無法被原發(fā)疾病解釋，則表明為全身感染;若患者導(dǎo)管培養(yǎng)顯示穿刺部位細(xì)菌生長而血培養(yǎng)顯示血液中無細(xì)菌增殖，皮膚紅腫和炎性分泌物僅出現(xiàn)在穿刺部位，則表明患者局部感染;若患者置管部位皮下出現(xiàn)紅腫、壓痛，則提示患者靜脈通道感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CVC感染發(fā)生情況 本組690例CVC患者中，共有97例患者(14.06%)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染。

2.2 置管類型與感染發(fā)生情況比較(表1)

表1 置管類型與感染發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 導(dǎo)管置入部位與感染發(fā)生情況(表2)

表2 置管部位與感染發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管也成了目前廣泛應(yīng)用的短期血管通路建立方法，導(dǎo)管相關(guān)性感染因此也成了一個需要重視的問題。有研究表明［4］，CVC置入患者發(fā)生相關(guān)感染是由多種因素共同決定的，患者免疫系統(tǒng)能力、病原菌的類型、護理人員操作是否嚴(yán)格遵循無菌消毒的規(guī)則、置管人員的業(yè)務(wù)水平等都能影響導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。本研究690例CVC置管患者中有97例(11.45%)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，低于其他文獻(xiàn)報道［5］，這可能與我院規(guī)范嚴(yán)格的操作有關(guān)，表明我院在護理操作及其他方面的措施對防范相關(guān)感染起到了一定的作用。

CVC置管感染的發(fā)生與置管類型和置管部位有關(guān)。與單腔導(dǎo)管相比，雙腔和三腔導(dǎo)管更易引起導(dǎo)管相關(guān)性感染，有研究發(fā)現(xiàn)［6］，雙腔導(dǎo)管和多腔導(dǎo)管感染率較單腔導(dǎo)管感染率明顯升高，而且多腔導(dǎo)管中每個管腔都是CVC相關(guān)性感染的潛在感染來源。表1結(jié)果顯示，留置雙腔導(dǎo)管的患者發(fā)生率高于單腔導(dǎo)管患者。

表2結(jié)果顯示，股靜脈置管發(fā)生感染率最高，其次為頸內(nèi)靜脈，發(fā)生感染率最低的是鎖骨下靜脈，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致［7］。股靜脈置管部位易受到患者尿液、糞便、會陰部分泌物及腹股溝皮膚皺褶處污垢的污染，而且下肢靜脈血流相對緩慢，患者長期臥床易形成靜脈血栓，CVC易于引起導(dǎo)管相關(guān)性感染;而頸內(nèi)靜脈置管部位可能是由于頸部被毛發(fā)覆蓋，細(xì)菌密度較高，且中心靜脈置管患者多行氣管切開和機械通氣，氣管切開處的分泌物可能會污染穿刺部位。

4 預(yù)防措施

(1)材料選擇。置管所用導(dǎo)管需要采用優(yōu)質(zhì)材料，嚴(yán)禁使用容易被微生物附著的導(dǎo)管。(2)嚴(yán)格掌握CVC適應(yīng)證，避免不必要的中心靜脈留置。(3)要合理選擇單腔及雙腔靜脈導(dǎo)管并選擇合適的部位進(jìn)行穿刺置管，盡量選擇鎖骨下靜脈置管。(4)對穿刺部位的消毒要嚴(yán)格細(xì)致，且需要進(jìn)行大范圍的消毒。(5)要提高穿刺置管人員的業(yè)務(wù)水平，從而在穿刺過程中避免隱患的存在，若3次在同一部位穿刺失敗需要更換穿刺部位并重新消毒穿刺。(6)每天對穿刺置管患者要定時檢查穿刺部位情況或變化并詳細(xì)記錄。(7)敷料每2 d更換1次為宜，太頻繁容易增加操作中的感染機會。(8)對中心靜脈導(dǎo)管定期及時更換，避免長期使用同一導(dǎo)管引起感染，留置導(dǎo)管不超過10 d。(9)每天進(jìn)行評估，適時進(jìn)行拔管，縮短CVC留置時間。

［1］ 葛永春，王尚前，邵國安，等.經(jīng)外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(36):4187 －4191.

［2］ 蘇明華，馮璇璘，鄧 磊，等.簡易三指定位法在鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(7):760 －762.

［3］ 楊 萍，湛三成，孟燕等.低位股靜脈穿刺置管技術(shù)在危重癥患者救治中的應(yīng)用［J］.護理學(xué)雜志(外科版)，2010，25(20):52 －53.

［4］ 劉 婕.中心靜脈插管感染因素與預(yù)防的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15(2):184.

［5］ 戴文萍.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的影響因素與護理對策［J］.求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版)，2011，9(9):143 －144.

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［7］ 劉玉簡，葉麗宜，謝少玲，等.ICU中心靜脈導(dǎo)管的相關(guān)感染因素與護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(18):115－116.