經(jīng)結(jié)膜切口行眼眶爆裂性骨折的Medpor修復(fù)

姜 梅

四川達(dá)縣人民醫(yī)院眼科 達(dá)縣 635000

眼眶爆裂性骨折后會伴發(fā)一系列的并發(fā)癥，包括眼球內(nèi)陷、復(fù)視、眶下神經(jīng)感覺喪失、眶上裂綜合征、眼球移位等，其中眼球內(nèi)陷和復(fù)視最為常見，不僅影響美容，且嚴(yán)重影響患者視功能，需手術(shù)治療。2008－04—2011－12，我們對22例眼眶爆裂性骨折患者經(jīng)結(jié)膜切口使用Medpor(石家莊科興公司生產(chǎn))作填充材料重建，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組眼眶爆裂性骨折患者22例(22眼)，右眼14例，左眼8例，其中男16例，女6例。年齡18～65歲。受傷時(shí)間1～15 d。受傷原因:車禍6例，斗毆12例，鈍器撞擊傷3例，摔傷1例;骨折類型:單純性眶下壁爆裂骨折19例，復(fù)合性眶壁骨折3例。受傷距手術(shù)時(shí)間均為1～2周左右。3例為無法克服的復(fù)視，19例為眼球內(nèi)陷:低于健眼6 mm以內(nèi)8例，4～6 mm 10例，4 mm以內(nèi)1例。術(shù)前常規(guī)CT檢查，行雙眶水平及冠狀位掃描，以確定骨折位置及眼眶組織的嵌頓情況。22例患者分別有明顯復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼眶內(nèi)陷。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查:CT能夠清晰地顯示骨折的位置、范圍、骨折碎片的大小及移位情況，也能準(zhǔn)確地顯示軟組織發(fā)生的改變，還可精細(xì)地顯示眶尖、顱底、蝶骨大翼骨折，這些骨折可累及視神經(jīng)管、眶上裂，引起視神經(jīng)損傷［1］。故術(shù)前應(yīng)常規(guī)行雙眼眶水平及冠狀位CT掃描，必要時(shí)行三維CT檢查，以對眼眶骨折作出早期診斷，并全面了解骨折情況。術(shù)前常規(guī)測量眼突出度及復(fù)視像檢查，了解復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)情況，輔助眼B超及VEP檢查，除外眼球及視神經(jīng)的損傷程度。根據(jù)病史和CT特征，參照有關(guān)文獻(xiàn)將眼眶骨折分為單純性眶壁爆裂骨折、復(fù)合性眶壁骨折［2－3］。

1.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī):眼眶爆裂性骨折的整復(fù)時(shí)間為受傷2周內(nèi)，傷后過久，局部組織粘連纖維化，嵌入的軟組織與損傷局部緊密粘連，松解還納相當(dāng)困難;嵌入副鼻竇的眼肌組織可發(fā)生纖維變性，松解還納后功能將受到影響，骨折斷裂處骨痂形成，手術(shù)難以達(dá)到解剖復(fù)位。

1.2.3 手術(shù)方法:全麻，于下瞼結(jié)膜距瞼板下緣約2 mm處，平行瞼板下緣切開結(jié)膜約2～5 mm，鈍性分離結(jié)膜下，暴露眶隔，用棉簽鈍性沿眶隔分離，向前潛行分離達(dá)眶緣。于眶緣處橫行切開骨膜，沿眶下壁向后剝離，向眶內(nèi)分離以暴露骨折區(qū)，進(jìn)入鼻竇的骨片剝離骨膜后去除，仔細(xì)分離嵌頓的眶內(nèi)軟組織，將其復(fù)位還納至眶內(nèi)，將Medpor修剪成相應(yīng)形狀和大小，經(jīng)80～90℃熱鹽水軟化塑形，充填于骨缺損區(qū)骨膜下，用耳腦膠粘和固定。根據(jù)與對側(cè)眼對比可再調(diào)整修復(fù)體的厚度，用Hertel眼球突出計(jì)測量，雙眼高度相等或過矯1～2 mm，眼眶窩基本恢復(fù)原有形狀，牽拉直肌見其活動(dòng)度正常，確定無軟組織嵌頓，測光感無異常。如果突出度差，在相當(dāng)于眼球后位置，用耳腦膠再粘和固定一小片Medpor在原Medpor上面。合并鼻骨骨折者同時(shí)予以骨折復(fù)位術(shù)，合并顴弓或眶緣骨折者予以肽板固定。間斷縫合骨膜，連續(xù)縫合結(jié)膜切口，術(shù)眼加壓包扎。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者經(jīng)過3個(gè)月～2年隨訪(平均10個(gè)月)，用Hertel突眼計(jì)在相同眶距下測量術(shù)后眼球突出度，并與術(shù)前測得的突出度對比，發(fā)現(xiàn)所有患眼眼球內(nèi)陷均不同程度得以矯正，雙眼突出度基本一致，眼球向各方向運(yùn)動(dòng)基本到位。10例眼球內(nèi)陷完全矯正;12例基本矯正，其中4例殘留眼球內(nèi)陷1～2 mm。22例術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。術(shù)后20例患者存在不同程度的復(fù)視，15例復(fù)視于1周后消失，2例復(fù)視于術(shù)后3個(gè)月消失，3例為無法克服的復(fù)視。術(shù)后全部病例切口均為I期愈合，在術(shù)后隨訪期間無植入物脫出或排斥反應(yīng)。

3 討論

眼眶爆裂性骨折在眼外傷患者中較常見，近年來由于CT普遍應(yīng)用，診斷技術(shù)的進(jìn)步，其發(fā)現(xiàn)率增多，能夠早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診斷。而伴有明顯并發(fā)癥的患者經(jīng)早期手術(shù)大多預(yù)后較好。臨床上未發(fā)現(xiàn)填充物排出和因手術(shù)損害視功能。由于外傷造成眶壓突然增高引起的眼眶骨折，作用力傳遞至眶壁，致眶壁薄弱處發(fā)生的骨折?？蓪?dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙，產(chǎn)生復(fù)視和眼球內(nèi)陷。單純性眶爆裂性骨折中發(fā)生率由高到低依次為眶底、內(nèi)側(cè)壁、眶頂和外側(cè)壁?？舻坠钦郯l(fā)生率為85%，眶內(nèi)側(cè)壁為篩骨紙板，發(fā)生率為49%。而內(nèi)側(cè)壁的骨折常伴有眶底骨折［4］。眼眶爆裂性骨折的手術(shù)適應(yīng)證包括不可恢復(fù)的復(fù)視伴有直肌等眶內(nèi)容物的嵌頓，眼球2 mm內(nèi)陷或更多，大的眶壁骨折有可能最終導(dǎo)致復(fù)視或眼球內(nèi)陷。手術(shù)指征的判斷主要依據(jù)CT檢查和臨床表現(xiàn)。手術(shù)的目的是恢復(fù)眼眶的完整性，恢復(fù)眶內(nèi)容及周圍軟組織的功能。對于手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握目前尚無定論，大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為不要超過傷后3～4周。1984年Medpor在美國通過FDA批準(zhǔn)并商品化。Medpor由線形高密度聚乙烯(HDPE)聚合物制成，高密度聚乙烯的相對分子質(zhì)量在200 000以上，該聚合物白色多孔，孔徑在150 μm以上，孔容積在50%左右，微孔相互交通，有利于軟組織和血管長入。在熱等滲鹽水(80～100℃)中浸泡數(shù)分鐘后，可緩解Medpor材料記憶性，使其更柔軟易成形。術(shù)中根據(jù)需要可切削、縫合固定，修復(fù)顱面部竇腔骨組織缺損后，在竇腔一側(cè)表面有成熟的黏膜組織覆蓋。Medpor植入后，受區(qū)骨組織吸收現(xiàn)象發(fā)生率明顯低于其他種植體［5］。Medpor具有良好的穩(wěn)定性和惰性［6］。我院所有病例均采用Medpor作為修復(fù)充填材料，組織相容性好，術(shù)后反應(yīng)輕微，感染率低，無排斥反應(yīng)，可以隨意修整和塑形;微孔間網(wǎng)狀相互溝通，使與骨組織結(jié)合牢固，周圍組織可充分長入，血運(yùn)良好，耐受暴露，且使用該材料操作簡便，固定容易。自體組織長入Medpor加強(qiáng)固位，增強(qiáng)其強(qiáng)度及硬度，無周膜形成，無界面產(chǎn)生［7］;因而Medpor是目前眼眶整形種植體材料中較理想材料之一。手術(shù)過程注意避免損傷眶內(nèi)的神經(jīng)、血管等重要組織，注意勿使Medpor壓迫眶下神經(jīng)或視神經(jīng)。手術(shù)中用結(jié)膜切口，避免增加面部傷口，易被患者接受，術(shù)中無一例因切口問題造成Medpor植入困難。手術(shù)中使用耳腦膠粘和固定Medpor，使植入物固定更容易，并隨時(shí)增加植入物層數(shù)以調(diào)整眼球突出度，術(shù)后反應(yīng)輕。值得推廣。

［1］曹丹慶，全身CT診斷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:2 411.

［2］徐乃江.實(shí)用眼整形美容手術(shù)學(xué)［M］.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社2003:315

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