腎上腺嗜鉻細胞瘤17例臨床分析

趙紅巖

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

嗜鉻細胞瘤(PCM)是一種較為少見的腫瘤，80% －85%起源于腎上腺髓質、15% ～20%起源于其他部位的嗜鉻組織［1］，可分泌大量的兒茶酚胺而導致血壓升高。盡管嗜鉻細胞瘤是繼發(fā)性高血壓的主要原因，但是由于發(fā)病率低，在所有高血壓患者中只占0.3% ～1.9%，常常不被重視［2］。該病典型臨床表現是陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，或者持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加劇，并可伴有頭痛、心悸及多汗等臨床癥狀。然而有些病例無明顯癥狀，僅僅是體檢或者是因其他疾病檢查發(fā)現該病，明確臨床診斷較困難。而且腎上腺嗜鉻細胞瘤多與大血管、肝臟、腎臟等器官鄰近，能分泌兒茶酚胺，以前多行開放手術治療，術中頻繁接觸腫瘤能引起血壓劇烈變動，容易造成緊急情況。近年來通過后腹腔鏡下行腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術已越來越普遍，已逐漸成為腎上腺腫瘤手術的“金標準”。本院自2001－01—2012－01年共收治腎上腺嗜鉻細胞瘤患者17例行后腹腔鏡下手術治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腎上腺嗜鉻細胞瘤患者17例中男患8例，女患9例;年齡23～67歲，平均38.7歲;腫瘤位于右側9例，位于左側8例;有高血壓癥狀者11例，血壓［160～280 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)/100 ～160 mm Hg］，平均血壓 210/125 mm Hg，無明顯臨床癥狀者6例。

1.2 診斷 定性診斷主要根據血、尿去甲腎上腺素及腎上腺素水平升高，本組患者發(fā)現上述指標升高者11例。定位診斷主要通過影像學檢查，包括B超、CT、MRI及131I－MIBG(間位碘芐胍)檢查，本組患者行B超檢查11例，CT 17例，MRI 8例，131IMIBG 3例，均發(fā)現腎上腺占位性病變。

1.3 術前準備 所有患者術前常規(guī)口服α－腎上腺素受體阻斷劑酚芐明，單次劑量10～40 mg，2次/d。若患者伴有明顯心悸癥狀，可加用β－受體阻斷劑心得安。由于應用上述藥物后會引起血容量不足，因此術前3d所有患者進行擴容，以改善末梢循環(huán)、減小術中血壓波動，保證術后循環(huán)穩(wěn)定。

1.4 手術方法 患者全麻插管，健側臥位，頸動脈穿刺插管實時動脈壓監(jiān)測，于腋中線髂前上棘上2 cm處取1.5 cm長的切口，切開皮膚及肌肉，手指由切口進入腹膜后間隙，推開腹膜。置入自制的球囊擴張壓迫止血后取出，再置入10mm套管，將腹腔鏡導入后腹腔，充入CO2，保持壓力在1.5 kPa左右。沿肋緣下分別于腋后線及腋前線處作兩個穿刺通道，以便于相應器械導入進行相關操作。切開腎周筋膜，找到腎上極，于腎上極內側找到腎上腺，剝離其周邊脂肪組織。若只需單純切除腫瘤或者部分切除含有腫瘤的腎上腺組織，可在腎上腺基底部上鈦夾后橫斷即可。如需要腎上腺全切，切記要游離出腎上腺血管后上三道鈦夾后切斷，再切除腎上腺。將切下的組織置入異物袋后取出。充分止血，確認無出血點后置入明膠海綿，留置引流管，推出套管后縫合創(chuàng)口。

2 結果

17例患者手術順利，腫瘤被完整切除，術后均經過病理確診為腎上腺嗜鉻細胞瘤。術中出血量35～350 mL，無需要術中輸血者，手術時間40～185 min，平均95 min。患者住院時間7 d～13 d，平均10 d。腫瘤直徑23～62 mm，平均36 mm。所有患者術后血壓穩(wěn)定在正常范圍，未出現不良并發(fā)癥。術后隨訪3個月～3年，患者血壓正常，未出現腫瘤復發(fā)。

3 討論

腎上腺嗜鉻細胞瘤可分泌過量的兒茶酚胺、腎上腺素及去甲腎上腺素，上述物質均有縮血管效應，使外周血管收縮，血壓升高。長期血管痙攣及高血壓容易導致患者心肌損害并出現心律失常，而且術中操作帶來的血壓劇烈波動以及切除腫瘤后血壓的驟然下降都大大增加患者心臟的負擔，對患者生命安全造成威脅［3］。以往開腹手術創(chuàng)傷大、術后恢復時間長，患者需要承受較大痛苦，而與之相比，腹腔鏡下手術治療具有微創(chuàng)、出血少、恢復快、疤痕小、患者痛苦小及住院周期大大縮短的優(yōu)點［4］。本組17例患者均進行后腹腔鏡下手術治療，并順利完成。

關于手術需要注意的問題，筆者總結如下:游離后腹膜時應仔細操作，避免撕裂腹膜而導致氣體進入腹腔影響氣腹效果。手術關鍵在于尋找并暴露腎上腺，而腎上極是尋找腎上腺重要的解剖標志，若病變位于右側，可在肝臟下腎上腺區(qū)域腫瘤表面打開后腹膜，可在腎上極內側找到腎上腺。而對于左側手術，最好從結腸脾曲及降結腸外側打開后腹膜，游離周圍組織直到腎上極內側，找到腎上腺，保持游離區(qū)域不超出腎筋膜，從而避免胰腺損傷。另外，暴露腎上腺時，不要急于在腎上極脂肪組織內尋找腎上腺，可先分別游離出腎上腺內、外側和Gerota’s筋膜之間的間隙，一般不含有血管，用超聲刀直接切斷即可。接著分離腎上腺底部脂肪同腎上極表面之間的組織，可用鉗子抓持腎上腺脂肪近端，用剪刀銳性分離。對于腎上腺區(qū)域脂肪組織較多的肥胖患者，可先部分切除一些脂肪以利于暴露腎上腺，若腎上腺位置偏高，則需置入傘狀拉鉤掀開肝臟。此外，腎上腺嗜鉻細胞瘤患者術前要經過充分的準備，如降壓、改善心功能、糾正心律失常及擴容，患者血壓平穩(wěn)后才能進行手術治療，否則血壓過高可導致術中出血不止，增加手術風險。術者要在腦海中建立清晰地解剖結構，明確腫瘤位置及其與周圍組織尤其是腹部大血管之間的毗鄰關系，避免誤傷血管引起大出血。手術的順利進行還需要術者與麻醉師之間默契的配合，術中操作會使大量兒茶酚胺入血引起血壓升高，瘤體切除后又會由于血管舒張導致血容量相對不足，出現低血壓，因此術者需與麻醉師充分交流，配合降壓藥及升壓藥的使用來保證手術的安全進行。另外，術者切除腫瘤后止血時需注意此時患者血壓低，可能出血少，當血容量及血壓恢復正常時可能會再次出血。所以，切除腫瘤后，應等待血壓平穩(wěn)后，降低氣腹壓力，仔細觀察創(chuàng)腔并嚴密止血，避免術后再出血。

綜上所述，后腹腔鏡手術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤療效確切，安全性相對較高，同時有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快及時間短等優(yōu)點。當然，也要警惕手術的風險，術中規(guī)范操作，術后嚴密觀察病情，精心護理，防止出現并發(fā)癥?？傊蟾骨荤R下手術治療腎上腺嗜鉻細胞瘤是可行的，但并不是所有該病患者都可采用，對于血壓控制不理想、腫瘤直徑超過5 cm、邊界不清且與大血管聯系密切的，選擇后腹腔鏡手術要三思而后行［5］。

［1］謝拉，黃素芳.嗜鉻細胞瘤的診斷方法［J］.內科急危重雜志，2010，16(3):166 －168.

［2］ Yeo H.Remers.pheochromocytons and functional paragangdoma curopin oncol，2005，17:13.

［3］趙軍，陸棚，鞠文，等.嗜鉻細胞瘤50例分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2003;18(4):207.

［4］李黎明，林毅，朱軍，等.后腹腔鏡手術治療嗜鉻細胞瘤［J］.中華泌尿外科雜志，2004:25(7):438.

［5］ Salomon L，Rabii R，Soulie M，etal.Experience with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma［J］.Urol，2001;165:1 871 － 1 874.