雙側(cè)腹股溝疝腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后感染并腹壁竇道形成一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊顯富 鐘 明 王 康 鄧紹平

1)瀘州醫(yī)學(xué)院 瀘州646000 2)四川省人民醫(yī)院 成都610000

1 病例摘要

患者，男，45歲。因“雙側(cè)腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后7月余竇道形成5月余”入院。7月余前患者因雙側(cè)腹股溝疝在本院行經(jīng)腹腔鏡腹膜前雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis TAPP)。術(shù)中左右側(cè)分別置入Tyco PARJETEX補(bǔ)片，術(shù)后順利出院。5月余前，患者雙側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)紅腫破潰，流膿，在門(mén)診治療癥狀無(wú)緩解，遂入院治療。入院查體:雙側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)直徑約1 cm竇道形成，周?chē)つw紅腫，竇道口處少許黃白色膿液流出，余無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、胸片、心電圖均無(wú)異常。腹壁竇道造影提示:盆腔重疊區(qū)域見(jiàn)大片竇道顯影。竇道口周?chē)[脹皮膚穿刺出1 mL淡紅色液體送細(xì)菌培養(yǎng)提示:未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。患者在全麻下行剖腹探查、補(bǔ)片取出及竇道清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)竇道與腹膜前相通，雙側(cè)腹股溝區(qū)網(wǎng)片和周?chē)M織粘連包裹。左側(cè)補(bǔ)片和乙狀結(jié)腸漿膜粘連，粘連處明顯增厚。竇道內(nèi)有黃白色膿液約5 mL。取增厚處組織和切除竇道組織送病檢，術(shù)后予抗感染等治療。術(shù)后病檢提示，雙側(cè)竇道均為慢性化膿性炎癥伴肉芽腫形成，增厚處組織為結(jié)締組織見(jiàn)灶性縫線異物肉芽腫性炎。患者恢復(fù)順利出院。隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

198 2年Ger完成了世界上首例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair LIHR)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方法有3種［1］:腹腔內(nèi)補(bǔ)片覆蓋法(intraperitoneal onlay mesh IPOM)、經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)TAPP和完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal repair TEP)。主要適用于以下幾種情況:(1)具有腹膜前修補(bǔ)指征的患者，如腹橫筋膜薄弱的老年患者、直疝或復(fù)合疝患者、存在腹內(nèi)壓增高因素的患者等。(2)需要盡快恢復(fù)體力活動(dòng)和工作的患者。(3)復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝。而LIHR的并發(fā)癥也隨著開(kāi)展數(shù)量的增加而增加。LIHR后感染罕見(jiàn)，低于傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。國(guó)外報(bào)道為0.03%～0.17%［2］，國(guó)內(nèi)2 056例LIHR未見(jiàn)感染［3］，陳超等報(bào)道1例［4］，但實(shí)際發(fā)生率應(yīng)該高于此比例。

2.1 補(bǔ)片感染的病因 多絲結(jié)構(gòu)補(bǔ)片比單絲結(jié)構(gòu)容易引起炎癥反應(yīng)，置入后更利于細(xì)菌定植。感染會(huì)減少結(jié)締組織形成使補(bǔ)片和組織整合欠佳導(dǎo)致補(bǔ)片移位［5-7］。細(xì)菌定植補(bǔ)片后，侵襲性增強(qiáng)，從周邊的體液及組織中獲得營(yíng)養(yǎng)，并形成一種胞外生物膜或多糖黏著物，使得細(xì)菌能持久停留并與補(bǔ)片接觸，并可在補(bǔ)片中產(chǎn)生繁殖，一般抗生素不能進(jìn)入補(bǔ)片中產(chǎn)生作用。感染使白細(xì)胞的吞噬功能低下，局部免疫抑制，降低白細(xì)胞的殺菌作用，并對(duì)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)有抑制作用，從而影響感染切口的愈合。補(bǔ)片感染的因素主要有以下幾種［8-16］:(1)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中，血腫和血清腫發(fā)生率較高，切口創(chuàng)面較傳統(tǒng)手術(shù)增大，補(bǔ)片卷曲加重刺激組織導(dǎo)致血清腫的形成，使巨噬細(xì)胞不易發(fā)揮作用。(2)廣泛解剖、補(bǔ)片植入和因此導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)等，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。(3)補(bǔ)片的異物特性增加了感染率。(4)補(bǔ)片的移位是不可避免的問(wèn)題，本例患者考慮縫合腹膜時(shí)留有空隙，導(dǎo)致補(bǔ)片移位侵入乙狀結(jié)腸漿膜層，可能導(dǎo)致菌群移位從而發(fā)生感染。甚至有移位到膀胱的報(bào)道［7］。(5)全身抵抗力低下時(shí)，其他部位感染通過(guò)血液和淋巴系統(tǒng)播散導(dǎo)致補(bǔ)片的感染。(6)手術(shù)止血不徹底，引流不通暢或放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致逆行感染。(7)復(fù)發(fā)疝，嵌頓疝手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生感染機(jī)會(huì)增大。(8)LIHR過(guò)程中如果損傷腸管或血腫繼發(fā)感染，補(bǔ)片感染可能性增加。(9)和其他有污染可能的手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，可增加感染可能。(10)其他可以引起一般切口感染的因素如術(shù)前備皮是否損傷皮膚，手術(shù)器械、外科醫(yī)生的手套及手術(shù)室空氣的污染等。全身其他易感疾病如肥胖、糖尿病、激素治療、免疫功能低下等。

2.2 補(bǔ)片感染的診斷 補(bǔ)片感染的診斷按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［17］中手術(shù)部位感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。主要表現(xiàn)為手術(shù)部位出現(xiàn)紅腫、積液、破潰溢液或者形成經(jīng)久不愈的竇道。與一般組織感染不同的是，補(bǔ)片感染有兩個(gè)特點(diǎn)［18］:(1)術(shù)后早期出現(xiàn)，呈持續(xù)性，可長(zhǎng)達(dá)幾周乃至數(shù)月。(2)遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染［2］。由于補(bǔ)片放置的位置，LIHR術(shù)后補(bǔ)片感染不同于開(kāi)放手術(shù)補(bǔ)片感染，多表現(xiàn)為遲發(fā)性深部感染，甚至手術(shù)后數(shù)年才發(fā)生。手術(shù)幾周后或數(shù)月后出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)癥狀或類(lèi)似于切口的脂肪液化或竇道形成應(yīng)考慮補(bǔ)片感染，本例屬于此典型表現(xiàn)。感染部位用醫(yī)用探針經(jīng)竇道偶爾可探及深部的補(bǔ)片，探查時(shí)勿將感染灶與補(bǔ)片之間的間隔打破。術(shù)前可行竇道造影明確是否與腹腔相通。B超、CT、MRI以及實(shí)驗(yàn)室檢查可以對(duì)診斷提供幫助。尤其是MRI可提供早期診斷。懷疑竇道內(nèi)有縫線時(shí)，高頻超聲診斷是目前唯一診斷竇道內(nèi)縫線的手段［19］。竇道分泌物或感染補(bǔ)片可培養(yǎng)出細(xì)菌，主要為革蘭氏陽(yáng)性菌，如金葡菌［20］。本例未培養(yǎng)出細(xì)菌可能和培養(yǎng)次數(shù)少有關(guān)，術(shù)中未取膿液培養(yǎng)是一缺陷。

2.3 補(bǔ)片感染的處理原則

2.3.1 補(bǔ)片感染的預(yù)防 針對(duì)可能引起補(bǔ)片感染的相關(guān)因素，采用相應(yīng)的預(yù)防措施，可以明顯減少補(bǔ)片感染的發(fā)生率:(1)遵循一般外科預(yù)防切口感染的原則;手術(shù)前治療患者基礎(chǔ)疾病，如控制血糖、糾正蛋白血癥。術(shù)區(qū)毛發(fā)盡量用剪刀剪去，堅(jiān)持無(wú)菌觀念，嚴(yán)密止血，正確使用電刀，勿過(guò)度燒灼組織等。(2)根據(jù)各種補(bǔ)片材料的特性及設(shè)計(jì)原理，個(gè)體化選擇合適補(bǔ)片，以期獲得最佳的效果［21］。可使用具有抗感染力的補(bǔ)片，如聚丙烯材料與可吸收材料相結(jié)合補(bǔ)片，金屬鈦包被修補(bǔ)材料，B-葡聚糖包被的聚丙烯網(wǎng)或聚丙烯網(wǎng)與殼聚糖膜相結(jié)合補(bǔ)片，或涂有抗菌物質(zhì)的補(bǔ)片。饒丹等［22］用三氯生涂層醫(yī)用抗菌聚丙烯網(wǎng)片，具有藥物控釋性能和明顯抗菌性能，而其生物力學(xué)性能穩(wěn)定。高麗麗等［23］用固載去甲萬(wàn)古霉素緩釋微球疝補(bǔ)片，具有載藥量高、緩釋時(shí)間長(zhǎng)、符合理想的抗感染補(bǔ)片材料的性能要求。新型非編織聚丙烯補(bǔ)片也有利于抗感染，尤其適用TAPP手術(shù)［24］。(3)減少切口異物，不使用絲線縫合固定補(bǔ)片，選用單股不吸收或慢吸收縫線，可減少感染的發(fā)生［25］。也可使用醫(yī)用膠粘合補(bǔ)片［26］。(4)使用補(bǔ)片的疝修補(bǔ)術(shù)是否使用抗生素有爭(zhēng)議［27］。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［28］的規(guī)定，疝手術(shù)為Ⅰ類(lèi)手術(shù)不能使用抗生素。但合并糖尿病、肺部感染、腎臟功能不全、肝功能不全、免疫功能低下患者術(shù)前可考慮使用。術(shù)前0.5～1.0 h內(nèi)靜注，一般一次性用藥即可，如有全身性感染等高危因素可以手術(shù)后再使用1～2 d。(5)正確放置引流。國(guó)內(nèi)秦興陸［29］等主張腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)安置引流管。引流管可有效吸除CO2，消除死腔，并觀察有無(wú)出血、滲血，防止血清腫發(fā)生。負(fù)壓管所形成的負(fù)壓可使補(bǔ)片較緊密夾合在腹膜與腹橫筋膜間，防止補(bǔ)片移動(dòng)，降低復(fù)發(fā)率。負(fù)壓管可引流出積液，消除細(xì)菌培養(yǎng)基，預(yù)防感染。一般引流液＜5 mL/d時(shí)拔除引流管較為妥當(dāng)。(6)正確的手術(shù)操作，減少出血和血清腫的發(fā)生。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，可以先從TAPP開(kāi)始再到TEP。

2.3.2 補(bǔ)片感染的治療 補(bǔ)片感染的處理對(duì)外科醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)，手術(shù)不僅要取出感染的補(bǔ)片，控制感染，愈合切口，還需要處理補(bǔ)片取出后遺留的腹壁缺損或薄弱，從而避免術(shù)后疝再次形成或發(fā)生腹壁薄弱區(qū)的膨出。如何處理以及何時(shí)處理這一問(wèn)題是非常困難且存在爭(zhēng)議的［30］。LIHR補(bǔ)片感染同開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片感染處理原則一致。重視補(bǔ)片感染的早期征象，如腹壁血清腫，漿液腫，如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)過(guò)大不能消失，可在嚴(yán)格無(wú)菌條件下穿刺抽吸［31］。診斷為腹壁感染應(yīng)首先明確是否和補(bǔ)片使用相關(guān)。腹腔鏡補(bǔ)片感染多表現(xiàn)為深部組織感染，戳口的感染多表淺，加強(qiáng)換藥可治愈。如確診為L(zhǎng)IHR補(bǔ)片感染早期應(yīng)加強(qiáng)換藥，去除感染部分的線結(jié)及游離于組織的補(bǔ)片，暢通引流。但補(bǔ)片位置深，操作有困難。如果切口已經(jīng)發(fā)生廣泛的蜂窩組織炎或者有軟組織的壞死，就需要全身使用抗生素，療程應(yīng)足夠長(zhǎng)?？梢詤⒖技?xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。對(duì)腹壁竇道形成者，應(yīng)行竇道造影證實(shí)竇道通向腹腔或有腸瘺形成時(shí)，應(yīng)剖腹探查，明確補(bǔ)片是否有移位侵蝕內(nèi)臟器官。同時(shí)應(yīng)注意腹壁竇道有無(wú)特殊細(xì)菌如抗酸桿菌感染甚至腫瘤的可能性。腹壁竇道使用抗生素局部灌洗，安置負(fù)壓引流管［32-34］，或使用內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片治療慢性腹壁竇道［35］，也能取得較好效果。竇道感染局限而未痊愈者，可行腹壁竇道切除。關(guān)鍵是要充分術(shù)前準(zhǔn)備、竇道切除完整、消除死腔、縫合嚴(yán)密、及時(shí)處理術(shù)后切口問(wèn)題［36］。補(bǔ)片是否取出應(yīng)根據(jù)不同材料而定［21，37］。常用的聚丙烯和聚酯滌綸材料的優(yōu)點(diǎn)是網(wǎng)孔較大，巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞可以較為自由出入，一般情況下感染時(shí)不用將網(wǎng)片全部取除。而膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片網(wǎng)孔較小感染時(shí)須將修補(bǔ)材料完全取除。遲發(fā)性感染形成竇道者，或補(bǔ)片感染引流3～6個(gè)月不能愈合，均應(yīng)切除殘留補(bǔ)片。對(duì)于去除補(bǔ)片導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的病例，感染切口徹底愈合，或6～9個(gè)月可考慮再次手術(shù)，這和一般的疝復(fù)發(fā)再次修補(bǔ)有所區(qū)別［38］。再次疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)改變手術(shù)入路，可使用脫落細(xì)胞基質(zhì)補(bǔ)片或其她具有抗菌功能的復(fù)合補(bǔ)片，只是價(jià)格昂貴［39-41］。LIHR補(bǔ)片感染的防治有賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員的高度重視，以及加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)片感染造成復(fù)雜局面的不斷認(rèn)識(shí)。

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