拔T管后膽漏的診斷與防治措施

苗戰(zhàn)軍 韓宗明 趙同胞 李海青

河南開封市中心醫(yī)院普外科 開封475000

膽總管切開、探查、取石及T管引流術，目前仍是治療膽總管結石常用且較安全的治療方法。一般在術后2周拔除T管，雖拔T管后膽漏發(fā)生率低，但若不能及時正確診斷和處理，后果嚴重，甚至危及患者生命。2005-12—2012-12間，我們共收治18例拔T管后膽漏患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者中男8例，女10例;年齡52～78歲，平均64.6歲，＞65歲者12例。膽總管結石并膽囊結石12例，單純膽總管結石6例。均行膽囊切除，膽總管探查、取石、T管引流術。肝功能異常6例，糖尿病3例，膽源性胰腺炎2例，肝硬化腹水1例。拔除T管程序:術后2周先夾管1～2 d，無不適后經(jīng)T管造影，若膽總管下端通暢，未見殘余結石，敞開引流24～48 h，無異常后，拔除T管。膽漏診斷依據(jù):(1)拔T管后即刻出現(xiàn)腹痛拒按、呻吟不止、不能平臥、強迫體位等?？砂橛胁煌潭鹊膼盒摹I吐，腹脹，發(fā)熱。(2)右上腹壓痛，嚴重者出現(xiàn)右下腹或全腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。(3)B超或CT檢查可探及腹腔積液，腹腔穿刺置管引流出膽汁，且拔管后第1天膽汁量＞100 mL者［1］。

1.2 治療方法13例患者立即由原T管戳口插入導尿管接負壓吸引。其中12例腹痛局限右上腹，腹腔積液量少，治療成功。1例保守治療24 h后，腹痛、腹脹加重，伴惡心、嘔吐、高熱。出現(xiàn)移動性濁音。B超探及腹腔大量積液，而行手術治療。4例經(jīng)內鏡置鼻膽管接負壓引流，結合B超引導腹腔穿刺沖洗引流。2例因腹痛癥狀重，腹腔積液多，立即剖腹手術，術中探查發(fā)現(xiàn)腹腔有大量膽汁淤積，經(jīng)吸盡膽汁，徹底沖洗腹腔，重新放置T管、盆腔及T管周圍引流。所有患者均輔以抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制消化液分泌、營養(yǎng)支持及維持水、電解質平衡等措施。

2 結果

本組患者均獲治愈。隨訪6個月，患者恢復良好。

3 討論

文獻報道［2］拔T管后膽漏的發(fā)病率近年有上升的趨勢。應及時做好該病的診斷與防治等各項措施。

3.1 拔T管后膽漏診斷T管拔除后不久便出現(xiàn)右上腹或全腹部疼痛并逐漸加重。查體右上腹或全腹有壓痛、反跳痛。伴有不同程度的惡心、嘔吐，腹脹，發(fā)熱。B超或CT等影像學檢查示肝周、膈下或盆腔積液。血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高，腹腔穿刺抽有膽汁即可明確診斷［3］。

3.2 拔T管后發(fā)生膽漏原因(1)患者原因:術前患者身體狀況差，如高齡、消瘦、貧血、低蛋白血癥及腹水，接受放、化療者，導致T管竇道形成能力下降。本組＞65歲者12例、合并黃疸肝功能異常6例、糖尿病3例、肝硬化1例，均可降低組織愈合能力。其中1例黃疸和1例肝硬化患者術中證實竇道形成不完全。(2)手術原因:術中損傷膽總管壁內血管，影響膽管血供。T管型號選取不合適，留置橫臂過長，中間未行“V”型修剪。膽總管縫合過密，誤縫T管。未行大網(wǎng)膜包繞T管和填塞肝下間隙。手術中使用防粘連劑如醫(yī)用幾丁糖，使纖維竇道形成不全。(3)拔管原因:膽總管縫合過緊或者誤縫T管拔管時導致膽總管撕裂。拔管時用力過大、過猛導致管壁撕裂，發(fā)生膽漏。

3.3 拔T管后膽漏預防與治療

3.3.1 預防措施(1)術前預防措施:糾正貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良狀態(tài)。合并糖尿病者積極控制血糖。黃疸肝功能異常者給予減黃護肝治療，必要時行PTCD術前減黃。肝硬化腹水，術前要控制腹水。(2)術中措施:建議使用橡膠材料的T型管，因其管壁毛糙，對機體組織刺激大，形成竇道能力強，極少發(fā)生膽漏。選取型號合適的T管，橫臂不宜過長，中間行“V”型修剪。縫合膽管壁時松緊要適中，以免影響管壁的血供、不能縫合T管短臂。膽管壁縫合完畢后，將大網(wǎng)膜覆蓋于T管周圍。為避免影響竇道形成，手術結束前應盡量不用防粘連藥物(如醫(yī)用幾丁糖等)。(3)術后措施:繼續(xù)糾正貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良狀態(tài)。控制血糖，改善肝功能。對于年老體弱、體質消瘦、營養(yǎng)不良、合并糖尿病、肝硬化腹水患者，適當延長拔管時間，4周以上可能更為安全［4］。拔管時必須常規(guī)行夾管試驗和膽道造影，觀察有無殘余結石或膽總管下端狹窄。部分學者建議拔管前行竇道造影，以觀察竇道是否形成充分［5］。

3.3.2 治療措施(1)保守治療:對癥狀較輕，腹痛局限、膽汁漏出少者通過從原T管處插入合適的導尿管接負壓吸引。輔以禁食、胃腸減壓、抗感染、補液、鎮(zhèn)痛、抑制消化液分泌、營養(yǎng)支持及糾正水、電解質紊亂等。本組12例患者通過此方法治愈。(2)內鏡治療:本組中4例經(jīng)內鏡置鼻膽管，鼻膽管上端超過漏口位置，外接負壓吸引器引流，結合B超引導腹腔穿刺沖洗引流后均治愈。(3)手術治療:保守治療過程中，若腹痛加重，腹膜炎體征明顯、范圍擴大或腹腔積液較多，腹腔穿刺引流效果差，應盡早開腹手術。本組1例保守治療24 h后出現(xiàn)腹痛、腹脹加重，移動性濁音陽性。B超探及腹腔大量積液，伴惡心、嘔吐、高熱，而行手術治療。2例因癥狀重，腹腔積液多，立即剖腹手術。3例患者術中均發(fā)現(xiàn)腹腔有大量膽汁淤積，經(jīng)吸盡膽汁，徹底沖洗腹腔，膽總管重新放置T管，盆腔及T型管周圍放置引流后治愈。

［1］黃志強.黃志強膽道外科［M］.濟南:山東科學技術出版社，2000:407-415.

［2］孫振綱，楊志奇，張善艷.拔T管后膽漏35例治療分析.長江大學學報(自科版)，2005，2(9):262-269.

［3］周兆平.拔T管后膽漏的原因及預防［J］.局解手術學雜志，2009，18(2):107.

［4］張寶華，張永杰，張柏和.術后膽漏的綜合處理［J］.中國實用外科雜志，2002，22(2):106-107.

［5］倪平志，湯可立，李克躍，等.如何預防和治療拔T管所致膽漏［J］.遵義醫(yī)學院學報，2011。33(3):254-255.