氣管及支氣管異物的研究

鄧碧凡

喉氣管、支氣管異物為小兒急性喉氣管阻塞的常見原因。喉氣管、支氣管異物為小兒急癥，1歲以下意外死亡的病例中40%是由呼吸道異物所致［1］。國外報道氣管、支氣管異物圍手術(shù)期死亡率為0.5%［2］，國內(nèi)曾報道為1.2%［3］。本文就氣管、支氣管異物的診斷、誤診、麻醉、治療和預(yù)防做以下闡述，旨在為臨床研究提供參考依據(jù)。

1 氣管、支氣管異物的診斷

氣管、支氣管異物診斷不難，多數(shù)病例依據(jù)明確的吸入史、典型的臨床表現(xiàn)及X線檢查可做出及時正確的診斷［4］。如突然發(fā)生的咳嗽、憋氣、呼吸困難或喘鳴;長期咳嗽，經(jīng)治療無效者;小兒不明原因的一側(cè)肺不張，肺部感染等，結(jié)合多方面檢查如聽診、X線檢查、支氣管鏡檢查、相關(guān)科室會診等，多能獲得明確診斷。有報道對患有反復(fù)發(fā)作或療效不佳的局限性肺炎、氣管炎的兒童，不必強(qiáng)調(diào)有異物史，應(yīng)行支氣管鏡檢查［5］。氣管、支氣管異物1～5歲兒童多見，其中l(wèi)～3歲更是高危階段。國內(nèi)報道異物種類以植物性異物最常見，約占呼吸道異物的80%［6］，其中又以花生、瓜子等為主。

2 氣管、支氣管異物的誤診

造成氣管、支氣管異物誤診的主要原因有:(1)病史不清:監(jiān)護(hù)人疏于看護(hù)，現(xiàn)在農(nóng)村留守兒童較多，多數(shù)是由老年人看護(hù)，由于老年人精力有限，常出現(xiàn)疏于看護(hù)的情況，而且老年人更缺乏相關(guān)預(yù)防和治療異物的常識，就診不及時或不能提供明確異物吸入史;小兒表達(dá)能力差，不能訴說病史，有些較大兒童吸入異物后怕被家長指責(zé)而有意隱瞞病史，一旦出現(xiàn)氣管刺激癥狀，認(rèn)為受涼或感冒而就診，醫(yī)生稍為疏忽，就很易誤診為氣管支氣管感染［3］。(2)臨床表現(xiàn)不典型或?qū)?fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足:氣管、支氣管異物起病雖然一般緊急，但進(jìn)入間歇期和并發(fā)癥期后，喘鳴、發(fā)熱、三凹征并不明顯或根本不具備，絕大多數(shù)異物如花生等為透X線異物，透視、攝片不能獲得異物的直接征象，而間接征象如縱隔擺動、部分肺葉不張等陽性比率并不高，因此應(yīng)綜合分析，不能孤立地將某一癥狀作為診斷體征，對反復(fù)發(fā)作的支氣管肺炎，炎癥解釋不了的肺不張，應(yīng)及時請有關(guān)科室或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生協(xié)助診治;此外，異物可同時位于氣管、支氣管多個位置［4］。 (3)基層耳鼻喉科力量薄弱:由于氣管異物取出手術(shù)是屬于高風(fēng)險的手術(shù)，鑒于目前緊張的醫(yī)患關(guān)系狀況，有些醫(yī)院已將原來使用的氣管、支氣管異物檢取設(shè)備束之高閣，不再開展此項(xiàng)手術(shù)，并且耳鼻喉科在大多數(shù)縣級以下醫(yī)院是小科室，甚至有些小的醫(yī)院并無單獨(dú)的耳鼻喉科，人員、設(shè)備等醫(yī)療條件受到限制，對氣管、支氣管異物的認(rèn)識和診治經(jīng)驗(yàn)有限，忽視異物史，忽視氣管、支氣管異物高危群體，僅依據(jù)臨床表現(xiàn)甚至某些并發(fā)癥的表現(xiàn)，常先就診于兒科、內(nèi)科甚至胸外科。

X線檢查影像診斷失誤是誤診氣管、支氣管異物的重要原因之一。X線檢查是診斷支氣管異物最常用的方法之一，也是氣管異物不可缺少的診斷依據(jù)之一［7］。異物未引起肺部并發(fā)癥之前單一胸片的報告往往是“心肺膈未見異?！?。并發(fā)癥掩蓋了原發(fā)病，異物吸入后自己咳出的機(jī)會很少，而植物性異物除了機(jī)械性阻塞外，因含游離脂肪酸易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，刺激支氣管黏膜引起炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)繼發(fā)性支氣管炎、肺炎、肺膿腫，有的則表現(xiàn)為肺氣腫、肺不張，部分醫(yī)師誤將并發(fā)癥作為原發(fā)病，而忽略了異物的存在［8］。同時由于抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用可能造成呼吸道異物的X線陽性率下降。臨床醫(yī)生過于依賴X線檢查影像診斷，特別是異物吸入史不明確的患者，從而造成對氣管、支氣管異物的誤診和漏診。

強(qiáng)調(diào)CT檢查在診斷氣管、支氣管異物中的重要作用。多排螺旋CT軸位及冠位掃描加上后處理技術(shù) (包括透明肺成像技術(shù)和仿內(nèi)鏡成像技術(shù))在診斷氣管、支氣管異物的優(yōu)勢日益凸顯。胸部冠狀位CT能更加準(zhǔn)確地反映出異物的種類、大小、數(shù)目、存留部位及病變的嚴(yán)重程度，對于誤吸史不明確和臨床表現(xiàn)不典型的支氣管異物患者有更好的診斷價值。CT冠狀位影像更符合氣管支氣管的自然解剖狀態(tài)，氣道影連續(xù)，一旦發(fā)生支氣管異物，解剖定位確切，十分有利于治療方案的制定［9］。透明肺成像是用Raysum技術(shù)使支氣管及肺透明，以觀察支氣管腔內(nèi)及壁的情況，能全面顯示支氣管樹的形態(tài)，尤其是局部氣道的狹窄或中斷［10］。結(jié)合仿內(nèi)鏡成像技術(shù)對氣管、支氣管異物的診斷基本上達(dá)到100%，并且對手術(shù)的定位有指導(dǎo)性的意義。由于我們國家人民群眾生活水平的明顯提高，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的實(shí)施，CT檢查的費(fèi)用不再顯得難于承擔(dān)。建議對于疑是氣管、支氣管異物的患者首選CT檢查。

3 氣管、支氣管異物的麻醉

目前國際上對于氣管、支氣管異物取出的麻醉有3種觀點(diǎn):(1)無麻醉:邵焱［11］報道取氣管、支氣管異物先經(jīng)無麻探取，如果失敗則考慮施用全身麻醉。(2)保留自主呼吸的全身麻醉:在全麻下進(jìn)行氣管鏡檢查時，Babin等［12］學(xué)者主張為了保證手術(shù)的安全和維持血氧飽和度，應(yīng)保留患者的自主呼吸。(3)不保留自主呼吸的全身麻醉;王軍等［13］學(xué)者主張手術(shù)時采取非插管下靜脈復(fù)合麻醉+噴射給氧的方法，不保留患者的自主呼吸，消除了嗆咳反射，保證手術(shù)在平穩(wěn)的狀態(tài)下進(jìn)行。筆者建議采用1%丁卡因膠漿行咽喉表面及聲門下涂布麻醉，γ－羥基丁酸鈉靜脈注射保留自主呼吸的全身麻醉，充分的表面麻醉有利于降低全身麻醉的深度，可以有效的減少咽喉反射、屏氣、嗆咳及喉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。

氣管、支氣管異物取出術(shù)麻醉總結(jié)如下幾點(diǎn):(1)麻醉前應(yīng)經(jīng)面罩吸純氧或加壓輔助呼吸，增加血氧含量，為進(jìn)一步實(shí)施麻醉及手術(shù)提供安全基礎(chǔ)。(2)麻醉應(yīng)選擇對患兒循環(huán)呼吸影響小的麻醉方法。同時輔以完善的表面麻醉，不僅可以消除反射，還可減少全麻藥用量，利于患兒盡快蘇醒。 (3)手術(shù)中由于患兒氣道因異物阻塞和麻醉的影響，加之氣管鏡置入時氣道變窄，氣道阻力增加，無效腔量也增大，高頻通氣不干擾手術(shù)操作，不影響自主呼吸并能提供良好的通氣保障。(4)支氣管鏡深入一側(cè)支氣管時，可因頭端異物阻塞，邊孔細(xì)小使通氣不良，造成患兒血氧飽和度下降，可適當(dāng)提高高頻通氣的驅(qū)動壓，若不能解決，囑術(shù)者暫停操作，將氣管鏡退至總氣管內(nèi)，等血氧飽和度轉(zhuǎn)好后再進(jìn)行操作。(5)取異物時，異物鉗不可置入時間太長，血氧飽和度下降應(yīng)及時通知術(shù)者抽出異物鉗。(6)麻醉后應(yīng)加強(qiáng)患兒氣道管理，必要時行氣管內(nèi)置管輔助通氣，為防止聲門及氣管黏膜充血水腫，應(yīng)盡早應(yīng)用地塞米松。

4 氣管、支氣管異物的治療

手術(shù)是惟一有效的治療措施。

4.1 經(jīng)直接喉鏡異物取出法 我國于1946年已開始經(jīng)直接喉鏡探取氣管、支氣管異物，即臨床上所謂的“守株待兔”方法，由于這種方法屬于盲探，手術(shù)成功率不高，且極易損傷氣管黏膜，即使鉗夾到異物，也容易導(dǎo)致異物殘留，目前已很少使用。

4.2 經(jīng)支氣管鏡異物取出法 是目前應(yīng)用最廣泛的支氣管異物取出手術(shù)法，此方法操作復(fù)雜，其特點(diǎn)是支氣管鏡有一側(cè)孔，可放置高頻通氣機(jī)進(jìn)行肺內(nèi)供氧，有效減少小兒窒息的并發(fā)癥。并可同時配合電灼器，冷凝器，磁鐵吸取，X線透視等多種輔助方法進(jìn)行手術(shù)。但由于視野幽深，鉗取異物時不能同時看見，對手術(shù)者的手感及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)都要求很高。由于支氣管特別是肺段支氣管的直徑很小，所以此手術(shù)方法對支氣管異物特別是肺段支氣管異物應(yīng)用受到極大的限制。氣管鏡是氣管異物取出的主要工具，對于一些疑難復(fù)雜的氣管異物，如異物存留時間較長，位置較深，周圍有肉芽包裹等，氣管鏡則顯出光亮度差、視野狹小的弱點(diǎn)，在取異物時容易引起氣胸、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，此時輔助應(yīng)用氣管內(nèi)鏡可較好地克服氣管鏡的弱點(diǎn)。

4.3 附有Hopkins潛窺鏡的支氣管鏡下氣管、支氣管異物取出術(shù) 潛窺鏡鏡身細(xì)長，能夠進(jìn)入段支氣管;潛窺鏡具有放大作用，能在直視、放大的條件下檢查、辨認(rèn)、鉗取細(xì)小支氣管異物。取出異物后以潛窺鏡常規(guī)再次仔細(xì)檢查各支氣管腔，排除細(xì)小異物碎片的殘留［14］。但由于鏡頭之前有一鉗子，容易影響視野，手術(shù)進(jìn)鏡時氣管內(nèi)的分泌物容易附著在鉗子上，進(jìn)而附著在鏡面導(dǎo)致視物不見，極大地影響手術(shù)的操作。

4.4 帶電視監(jiān)控鼻內(nèi)鏡下小兒氣管、支氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用 內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)經(jīng)過二十幾年的發(fā)展，技術(shù)已非常成熟，能夠在狹小的空間完成精細(xì)的解剖和病變切除及處理，作為內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)技術(shù)的延伸，鼻內(nèi)鏡全身麻醉下取出小兒氣管支氣管異物，達(dá)到“可視”和“可控”，所謂“可視”是指內(nèi)鏡下可以清晰顯示的術(shù)野，“可控”是指手術(shù)操作可控，也包括并發(fā)癥可控，即器械能抵達(dá)手術(shù)部位，并有效操作［15］。細(xì)小異物常停留于葉支氣管以下，由于其管腔細(xì)小，走向多變，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，硬支氣管鏡不能到達(dá)，也無法窺視;有些異物與支氣管壁或支氣管嵴相似，不易區(qū)分，給異物的發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)及取出增加了一定的難度［14］。鼻內(nèi)鏡鏡身細(xì)長，能夠進(jìn)入段支氣管;鼻內(nèi)鏡具有放大作用，能在直視、放大的條件下檢查、辨認(rèn)、鉗取細(xì)小支氣管異物。傳統(tǒng)氣管支氣管鏡視野狹窄，光亮度差，定位困難，手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率高。鼻內(nèi)鏡下取氣管、支氣管異物，因在明視下操作光亮度好，視野寬廣，定位準(zhǔn)確，可提高手術(shù)的精確性和安全性，減少異物殘留及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，更利于低、中年資醫(yī)師的學(xué)習(xí)帶教及手術(shù)技術(shù)的培養(yǎng)。

4.5 多種手段綜合應(yīng)用在疑難氣管異物取出中的作用 電視監(jiān)控帶鼻內(nèi)鏡檢查，輔助應(yīng)用氣管內(nèi)鏡、纖維支氣管鏡等綜合應(yīng)用在疑難氣管異物取出中可以取得良好的效果。呼吸道異物大部分存留在氣管和左右主支氣管，一般應(yīng)用電視監(jiān)控帶鼻內(nèi)鏡檢查可以簡單、快捷地取出異物，對于一些疑難復(fù)雜的氣管異物，如異物存留時間較長，位置較深，氣管壁黏膜炎癥水腫或異物周圍有肉芽包裹等情況，就顯現(xiàn)出單一使用電視監(jiān)控帶鼻內(nèi)鏡取異物的不足，如鼻內(nèi)鏡長度不夠，口徑偏大等，此時輔助應(yīng)用氣管內(nèi)鏡可較好地克服鼻內(nèi)鏡的弱點(diǎn)。氣管內(nèi)鏡直徑僅2.7mm，視野清晰，亮度強(qiáng)，分辨率高，可以準(zhǔn)確地進(jìn)入較深的肺段支氣管尋找異物，并檢查異物周圍氣管壁的情況。如在遇到分泌物多的情況，此時輔助纖維支氣管鏡可進(jìn)行吸引、沖洗等操作，如果異物和氣管壁嵌頓，可以通過纖維支氣管鏡負(fù)壓吸動異物，或者通過纖維支氣管鏡的鉗孔放入活檢鉗撥動異物或分次鉗取異物。如果經(jīng)多次操作均未能取出異物且血氧飽和度不穩(wěn)定，此時應(yīng)考慮行氣管切開，經(jīng)氣管切開口進(jìn)鏡取異物。經(jīng)氣管切開口行肺段支氣管異物取出術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):(1)可以有效減少無效腔通氣，提高血氧飽和度;(2)可以減少喉頭水腫、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生;(3)縮短手術(shù)路徑，便于手術(shù)操作。不到迫不得已不建議行開胸取異物［16］。

5 氣管、支氣管異物的預(yù)防

5.1 針對小兒及其監(jiān)護(hù)人的策略 (1)為小兒購買玩具時，要查看是否適合3歲以下小兒。在外包裝上，一般有詳細(xì)的說明，如果里面有小零件，則不適合。(2)培養(yǎng)小兒良好的進(jìn)餐習(xí)慣，在進(jìn)餐時，不要說話、大笑、跑跳，更不要訓(xùn)斥小兒。(3)家中小兒能觸及的地方，不要放細(xì)小物品，如扣子、錢幣、小球等。(4)小兒吃東西時，一定要有人看護(hù)，并要看著他咽下去。(5)小兒吃果凍、花生、瓜子、葡萄、爆米花、水果糖等食品時，要格外小心，而且盡量不要讓小兒吸入口中，而要用勺子放入口中。尤其是果凍，它質(zhì)地柔軟，進(jìn)入氣管后極易隨氣管變形，完全堵住呼吸道，因此最好不要給小兒吃。(6)叮囑小兒不要口中含著東西跑，也不要讓小兒養(yǎng)成含食物的習(xí)慣。(7)小兒睡覺前，不要口中含著食物入睡。

5.2 針對急診、兒科、基層醫(yī)護(hù)人員的策略 提高醫(yī)護(hù)人員對支氣管異物的認(rèn)識和診斷意識;提高各級醫(yī)務(wù)人員，尤其是基層醫(yī)師對陰性支氣管異物的認(rèn)識和診斷意識。應(yīng)對每一例肺部急性或慢性患者應(yīng)用多種方法充分排除異物的可能性。

5.3 針對手術(shù)醫(yī)生的策略 臨床上時有患兒支氣管鏡取異物術(shù)后仍“殘留”異物。出現(xiàn)此問題可能是取異物時異物被鉗碎，異物未取凈而造成異物殘留或是雙側(cè)異物未能及時發(fā)現(xiàn)而造成一側(cè)異物殘留。術(shù)后若仍有異物體征應(yīng)及時再次行支氣管鏡檢查，以減少漏診［7］。

5.4 針對國家和媒體的策略 近年中央和地方的報紙、電視傳媒多次報道不同地方患兒因食用果凍導(dǎo)致喉梗阻窒息致死的消息，引起全民和國家工商執(zhí)法機(jī)關(guān)的重視，限制了一定形狀和大小果凍的生產(chǎn)和銷售。耳鼻咽喉科醫(yī)師在宣教中所起的作用很重要，還應(yīng)建議我國立法機(jī)關(guān)借鑒新加坡“禁止5歲以下兒童吃食干果”的立法條款，進(jìn)一步降低喉氣管、支氣管異物的發(fā)病率和病死率［17］。

綜上所述，氣管、支氣管異物是小兒最常見的急癥，其診斷并不困難，但易造成誤診。對疑似氣管異物的患者建議常規(guī)進(jìn)行胸部CT檢查，確診后建議在全麻下行帶電視監(jiān)控鼻內(nèi)鏡下小兒氣管、支氣管異物取出術(shù)。對于疑難復(fù)雜的氣管異物應(yīng)綜合應(yīng)用多種手段鉗取，氣管、支氣管異物是可以預(yù)防的，我們應(yīng)針對不同人群采取不同的預(yù)防宣傳策略。

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