重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)重癥嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉亞急診介入治療經(jīng)驗(yàn)

易容松，曾紅軍，廖燕玲

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 (patent ductus arteriosus，PDA)是臨床最常見的先天性心臟病之一，1998年Masura等［1］首次報(bào)道使用Amplatzer蘑菇傘形封堵器治療PDA成功以來，介入治療以其創(chuàng)傷小、療效顯著、住院時(shí)間短為特征，已逐步取代外科開胸手術(shù)，成為治療PDA的首選方法。嬰兒期即出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的PDA患兒，多有反復(fù)呼吸道感染、生長發(fā)育落后、肺動(dòng)脈高壓、心肺功能不全等情況，常需要較長時(shí)期在重癥醫(yī)學(xué)科治療，住院時(shí)間長、花費(fèi)大、效果欠佳，嚴(yán)重者甚至因肺炎、心力衰竭無法控制而不能遷出重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU)。本文2010年1月—2012年6月對18例在我院ICU內(nèi)治療的PDA合并肺炎、肺動(dòng)脈高壓、心肺功能不全的患兒進(jìn)行亞急診介入治療，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院ICU治療的PDA合并肺炎、肺動(dòng)脈高壓、心肺功能不全的患兒18例，其中男8例，女10例;年齡6～12個(gè)月;體質(zhì)量5.5～8.6kg。術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖明確診斷，PDA 直徑 0.32 ～0.77cm，平均 (0.52 ±0.17)cm;合并右房室瓣輕、中度反流4例，合并卵圓孔未閉3例;心電圖示左心室增大2例，雙心室增大1例;X線胸片均有肺血流量增多，心胸比率為0.56～0.75，平均 (0.61±0.08)。18例均存在不同程度的肺動(dòng)脈高壓，根據(jù)右房室瓣反流速度按公式推算肺動(dòng)脈收縮壓為36～68mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均 (54.0±5.8)mmHg;9例存在不同程度的營養(yǎng)不良，7例有反復(fù)呼吸道感染病史，18例術(shù)前均有下呼吸道感染，肺功能提示肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增高。術(shù)前18例患兒經(jīng)改良Ross評分評估心功能Ⅱ級2例，Ⅲ級12例，Ⅳ級4例;纖維支氣管鏡證實(shí)有支氣管狹窄2例，使用過呼吸機(jī)3例，帶呼吸機(jī)行介入治療1例。18例患兒均在感染控制、心肺功能未完全恢復(fù)的情況下直接由ICU送入導(dǎo)管室治療。

1.2 圍術(shù)期治療 (1)抗感染:本組患兒均因呼吸道感染合并不同程度心肺功能不全而入住ICU病房，術(shù)前均按病源學(xué)檢查選用敏感抗生素治療，抗生素療程13～27d，使用至體溫正常3d以上，痰、血細(xì)菌培養(yǎng) (-)，血常規(guī)，超敏C反應(yīng)蛋白正常時(shí)進(jìn)行介入治療;(2)改善心功能:使用地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺強(qiáng)心，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿等治療，力爭使心功能恢復(fù)至Ⅱ～Ⅲ級，術(shù)前1d停用血管活性藥物; (3)呼吸支持:均給予不同方式氧療，2例給予鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣 (NCPAP)，3例氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療，2例撤機(jī)后第2天治療，1例由于心肺功能改善不佳，未撤離呼吸機(jī)情況下，急診送入導(dǎo)管室行介入治療;(4)支持療法:給予小劑量血球、血漿、清蛋白治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保證每日熱量，注意維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;(5)術(shù)前肺功能評估:肺順應(yīng)性下降，潮氣量降低，小氣道阻力增高;術(shù)前心功能評估:心功能Ⅱ～Ⅲ級;(6)術(shù)后處理:術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，繼續(xù)給予抗生素24h，有發(fā)熱者使用至體溫平穩(wěn)后48h。

1.3 介入治療 在全身麻醉下穿刺腹股溝動(dòng)靜脈，用6F端孔導(dǎo)管行常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，評估Qp/Qs、肺動(dòng)脈高壓程度及肺血管阻力。用5F豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓降部側(cè)位造影，1例由于主動(dòng)脈右弓，行右斜30°造影，觀察PDA大小、形態(tài)，測量其肺動(dòng)脈端最窄徑，主動(dòng)脈端壺腹部內(nèi)徑及PDA長度。建立從股靜脈-下腔靜脈-右房-右室-肺動(dòng)脈-未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管-降主動(dòng)脈的輸送軌道，將輸送長鞘沿軌道經(jīng)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管送至降主動(dòng)脈處，選擇比最窄徑大3～6mm的蘑菇傘封堵器通過輸送長鞘進(jìn)行封堵，釋放封堵器前重復(fù)測量肺動(dòng)脈壓較前下降，主動(dòng)脈壓無降低，經(jīng)主動(dòng)脈造影及床旁心臟B超檢查證實(shí)無殘余分流或僅有少量分流，降主動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈血流流速無增快，封堵器的形態(tài)、位置良好，即可釋放封堵器，撤出所有導(dǎo)管，局部壓迫止血，送回ICU病房。

2 結(jié)果

18例患兒均手術(shù)成功，術(shù)后心肺功能恢復(fù)快，胸片提示心影較術(shù)前縮小，肺血減少，肺部啰音消失，多汗、氣促等癥狀改善。9例術(shù)后1d遷出ICU病房，術(shù)后3d出院9例，5d出院6例，2例有發(fā)熱1周出院，呼吸機(jī)治療者，術(shù)后第2天撤離呼吸機(jī)，10d后出院。所有患兒出院前心功能評估為Ⅱ級，肺功能提示肺順應(yīng)性及氣道阻力改善。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，僅1例左肺動(dòng)脈流速稍增快 (2.3m/s)，其余患兒心功能逐漸恢復(fù)正常，呼吸道感染次數(shù)減少，營養(yǎng)不良改善。

3 討論

PDA是小嬰兒常見左向右分流型先天性心臟病，早產(chǎn)兒多見，小嬰兒直徑較小 (＜2mm)的動(dòng)脈導(dǎo)管尚存在自然閉合的可能，是否關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管存在爭議［2］。較大PDA常引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，患兒大多存在營養(yǎng)不良，反復(fù)呼吸道感染，肺動(dòng)脈高壓，心功能不全等。PDA患兒一旦合并下呼吸道感染，常病情嚴(yán)重，易造成呼吸功能衰竭，心功能衰竭。此類患兒常需要入住重癥醫(yī)學(xué)科治療，且常規(guī)抗感染、強(qiáng)心、利尿、改善呼吸循環(huán)功能等治療方法效果欠佳，病情易反復(fù)，住院時(shí)間長，花費(fèi)大，有甚者在血流動(dòng)力學(xué)異常未獲得糾正前心力衰竭、呼吸衰竭無法改善，甚至死亡。因此，需要對該類患兒進(jìn)行急診、亞急診治療。

早期外科手術(shù)或介入治療可中止左向右分流，減少肺滲出，從而改善心肺功能。王詠等［3］認(rèn)為:合并有重度肺動(dòng)脈高壓，反復(fù)呼吸道感染和難治性心功能衰竭和呼吸功能衰竭者，是早期治療的指征。由于患兒年齡小，各器官發(fā)育未成熟，存在不同程度的營養(yǎng)不良，而長期在ICU治療的患兒，內(nèi)環(huán)境紊亂，心肺功能較差，對外科手術(shù)耐受性更差，且大型PDA有時(shí)需要在體外循環(huán)下結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管，并發(fā)癥發(fā)生率較高。而介入治療以其安全、創(chuàng)傷小、無需體外循環(huán)、療效顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已成為首選治療方法［4-5］。本組患兒術(shù)前均經(jīng)臨床查體、心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖等檢查明確診斷，符合介入治療手術(shù)指征［6］。由于合并呼吸道感染，在介入治療前根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果，積極給予強(qiáng)有力、敏感抗生素抗感染治療。并通過肺功能儀、改良Ross評分，常規(guī)評估心肺功能，心功能Ⅲ級以上者均給予地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺強(qiáng)心，呋塞米利尿等處理改善心功能。存在呼吸功能不全者則積極給予呼吸支持，氧療、無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等治療。同時(shí)給予營養(yǎng)支持，少量輸血、血漿、清蛋白保證熱量等。力爭在患兒一般情況改善、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、感染控制下行亞急診手術(shù)。

少數(shù)患兒由于PDA直徑巨大，心肺功能始終不能糾正，但心肺功能不全不是介入治療的禁忌證，可進(jìn)行亞急診或急診手術(shù)。我們的體會(huì)是，心功能控制在Ⅲ級或Ⅲ級以下，呼吸衰竭與肺部原發(fā)病無關(guān)的情況下行介入治療是安全可行的，且封堵后心肺功能可迅速好轉(zhuǎn)，有望短期內(nèi)出院。嬰幼兒血管小、管壁薄、穿刺困難，必要時(shí)可在B超引導(dǎo)下穿刺，減少穿刺時(shí)間，避免手術(shù)時(shí)間過長，術(shù)中注意保持患兒體溫可減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。選擇小的穿刺鞘管，根據(jù)PDA大小，選擇盡量小的封堵器及輸送鞘可減少對血管的損傷，術(shù)后應(yīng)密切觀察下肢血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。封堵前行心臟彩超、右心導(dǎo)管檢查及主動(dòng)脈弓降部造影，精確判斷PDA的位置、形態(tài)及肺動(dòng)脈端最狹窄處直徑非常重要，可根據(jù)PDA最窄徑、肺動(dòng)脈高壓程度、主動(dòng)脈壺腹部形態(tài)選擇相對型號的封堵器。由于嬰兒動(dòng)脈導(dǎo)管血管壁彈性大，對合并明顯肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈壺腹部較大的患兒，可選擇相對更大型號的封堵器，我們的經(jīng)驗(yàn)是對此類患兒選擇較PDA最窄徑大4～6mm的封堵器進(jìn)行封堵可取得良好療效，可減少封堵器脫落的風(fēng)險(xiǎn)，且并發(fā)癥少。

釋放封堵器前需要重復(fù)測量肺動(dòng)脈壓力、重復(fù)降主動(dòng)脈造影及床旁心臟彩超檢查了解是否存在殘余分流、肺動(dòng)脈及降主動(dòng)脈血流速度是否增快等，如有異常應(yīng)調(diào)整封堵器位置或更換更大、更小型號的封堵器，避免發(fā)生殘余分流、醫(yī)源性降主動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后注意充分按壓股動(dòng)脈穿刺部位，防止血腫，術(shù)后6h內(nèi)及術(shù)后第1天復(fù)查B超，了解有無慢性心包積液，心臟大小及心功能情況是保證手術(shù)安全的必要措施。本組12例患兒均治療成功，術(shù)后即刻心肺功能改善明顯，B超提示左心室舒張末內(nèi)徑于術(shù)后1d顯著縮小，胸片提示肺血減少、心影縮小。術(shù)后均很快轉(zhuǎn)出ICU病房并短期內(nèi)出院。隨訪3個(gè)月～2年僅1例患兒存在左肺動(dòng)脈流速稍增快，所有患兒生活質(zhì)量改善、營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)、呼吸道感染減少。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)導(dǎo)管介入治療小嬰兒PDA安全、有效、創(chuàng)傷小、操作簡便、成功率高、并發(fā)癥少。合并呼吸道感染及心肺功能不全，在ICU治療的重癥嬰兒PDA，只要選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，進(jìn)行急診、亞急診介入治療，能縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后。充分的圍術(shù)期處理、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、嫻熟的導(dǎo)管技術(shù)是提高成功率，降低并發(fā)癥的保證。

1 Masura J，Walsh KP，Thanopolous B，et al.Catheter clousure of moderate-to large-sized patent ductus arteriosus using a new amplatzer duct occluder:immediate and short term results［J］.J Am coll Cardiol，1998，31(4):878-882.

2 Fortescue EB，Lock JE，Galvin T，et al.To close or not to close:the very small patent ductus arteriosus［J］.Congenit Heart Dis，2010，5:354-365.

3 王詠，肖穎彬，王學(xué)鋒，等.急診外科治療危重嬰兒先天性心臟病的臨床療效分析 ［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31(23):2381-2383.

4 鄭可，金梅，王宵芳，等.經(jīng)導(dǎo)管介入治療嬰幼兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床療效分析 ［J］.心肺血管病雜志，2011，30(5):375-378.

5 Bilkis AA，Alwi M，Hasri S，et al.The amplatzer duct occluder:experience in 209 patients ［J］.J Am Coll Cardiol，2001，37:258-261.

6 中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編輯委員會(huì).先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南［J］.中華兒科雜志，2004，42(3):234-239.