心臟病患者行非心臟手術(shù)時(shí)圍術(shù)期管理研究進(jìn)展

石建平，趙夢(mèng)華，要跟東

有心臟疾病或心臟疾病危險(xiǎn)因素的患者在行非心臟手術(shù)時(shí)，由心臟疾病所致的不良轉(zhuǎn)歸一直是臨床特別關(guān)注的問(wèn)題。最近，數(shù)十年心臟病患者行非心臟手術(shù)時(shí)的圍術(shù)期管理取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，此文對(duì)如何識(shí)別圍術(shù)期可能發(fā)生心臟事件的患者和降低圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的最佳策略進(jìn)行綜述。

1 心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式

最新修訂的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式 (RCRI)包括了6個(gè)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素:高危外科手術(shù)、缺血性心臟病病史、充血性心力衰竭病史、腦血管疾病病史、圍術(shù)期使用胰島素治療的糖尿病以及圍術(shù)期血清肌酐＞2mg/dl的腎功能障礙［1］。危險(xiǎn)因素的數(shù)量越多則心臟并發(fā)癥的發(fā)生率越高。根據(jù)RCRI評(píng)估為0、1或2、3個(gè)及以上上述危險(xiǎn)因素的患者被分別分類為低危、中危和高危心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)患者。RCRI現(xiàn)已成為評(píng)估圍術(shù)期心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可能性大小的參考工具。

2 不同心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理

2.1 缺血性心臟病 非心臟手術(shù)時(shí)的應(yīng)激可增加患者的心率，因而可增加癥狀性和無(wú)癥狀性心肌缺血的發(fā)生率。急性冠狀動(dòng)脈綜合征，如不穩(wěn)定心絞痛或由心肌缺血所致的失代償性心力衰竭患者在圍術(shù)期有發(fā)生心肌壞死或失代償加重和死亡的最高危風(fēng)險(xiǎn)，這些患者需要給予進(jìn)一步評(píng)估和穩(wěn)定治療。

穩(wěn)定型心絞痛患者可表現(xiàn)為從極度用力才出現(xiàn)的輕微心絞痛至輕微活動(dòng)即出現(xiàn)的心絞痛。僅表現(xiàn)為用力活動(dòng)后才出現(xiàn)的心絞痛而無(wú)左室功能障礙的患者在給予適當(dāng)藥物治療后癥狀均能趨于穩(wěn)定。而輕微活動(dòng)即有心絞痛及呼吸困難的穩(wěn)定型心絞痛患者則處于發(fā)生圍術(shù)期心功能障礙、心肌缺血和心肌梗死(MI)的高危風(fēng)險(xiǎn)之中，這些患者很可能有病變廣泛的冠狀動(dòng)脈疾病 (CAD)。

傳統(tǒng)上既往患MI擬行非心臟手術(shù)患者的冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估僅取決于MI和外科手術(shù)的時(shí)間間隔。多項(xiàng)研究已經(jīng)證明如果MI后6個(gè)月內(nèi)行非心臟手術(shù)將增加術(shù)后再梗死發(fā)生率［2］。而當(dāng)代治療的進(jìn)展已經(jīng)縮短了此時(shí)間間隔。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (ACC/AHA)有關(guān)心臟病患者行非心臟手術(shù)圍術(shù)期的評(píng)估報(bào)道中，指出最高風(fēng)險(xiǎn)隊(duì)列由30d內(nèi)的MI患者組成。30d以后的MI患者則應(yīng)根據(jù)疾病的當(dāng)時(shí)情況進(jìn)行危險(xiǎn)分層［3］。

2.2 高血壓 由于慢性高血壓患者有較高的CAD發(fā)病率，所以這些患者易發(fā)生圍術(shù)期心肌缺血。但最近有關(guān)高血壓與圍術(shù)期預(yù)后關(guān)系的研究有不一致的結(jié)論。對(duì)2462例行血管外科手術(shù)患者進(jìn)行的回顧性研究結(jié)果表明，將高血壓加入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模式中可改善其預(yù)后評(píng)估能力［4］。與此相比，使用β－受體阻滯劑的圍術(shù)期缺血評(píng)估 (POISE)試驗(yàn)結(jié)果表明，長(zhǎng)期高血壓并不是術(shù)后卒中或死亡的預(yù)測(cè)因素［5］。

目前尚不清楚輕度至中度高血壓是否有誘發(fā)圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)并發(fā)癥的輕至中度高血壓患者一般不必要延期或取消手術(shù)。圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)給予抗高血壓藥物治療，將血壓維持在術(shù)前水平即可減少發(fā)生心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于較為嚴(yán)重的高血壓患者例如舒張壓＞110mmHg(1mmHg=0.133kPa)，則應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)給予最佳抗高血壓藥物治療后的可能獲益和延期手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)989例長(zhǎng)期給予抗高血壓藥物治療無(wú)明顯心臟疾病擬行非心臟手術(shù)但舒張壓在110～130mmHg的患者進(jìn)行了延期手術(shù)和非延期手術(shù)的比較研究，不延期手術(shù)組患者鼻腔內(nèi)給予10mg硝苯地平而延期手術(shù)組在院內(nèi)給予血壓控制后再行手術(shù)，結(jié)果表明，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示無(wú)明顯心臟疾病的高血壓患者盡管在手術(shù)時(shí)有較高的血壓水平但仍可進(jìn)行外科手術(shù)［6］。

術(shù)后高血壓危象的定義為舒張壓＞120mmHg并有迫近或?qū)嶋H上已經(jīng)發(fā)生的終末器官損害，包括視神經(jīng)乳頭水腫或其他顱內(nèi)壓增高的證據(jù)、心肌缺血或急性腎功能衰竭。現(xiàn)已識(shí)別出數(shù)項(xiàng)可以誘發(fā)高血壓危象的因素，包括先兆子癇和子癇、嗜鉻細(xì)胞瘤、術(shù)前突然停用可樂(lè)定、長(zhǎng)期使用單胺氧化酶抑制劑和粗心大意地停用抗高血壓藥物。

2.3 心力衰竭 幾乎所有的研究均證明心力衰竭與非心臟手術(shù)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥有關(guān)?，F(xiàn)認(rèn)為第3心音或心力衰竭的體征可作為圍術(shù)期最高風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。術(shù)前評(píng)估的目的是識(shí)別引起心力衰竭的冠狀動(dòng)脈、心肌和 (或)瓣膜性心臟疾病以及收縮和舒張功能障礙的嚴(yán)重程度。失代償肥厚型心肌病的治療與擴(kuò)張型心肌病的治療有所不同，所以術(shù)前評(píng)估可能影響圍術(shù)期的治療，特別是可能影響圍術(shù)期液體和血管加壓藥物的使用。

2.4 心臟瓣膜病 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者行擇期非心臟手術(shù)時(shí)有較高的心臟失代償風(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果表明，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于中度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，分別為31%和11%［7］。當(dāng)主動(dòng)脈瓣狹窄患者表現(xiàn)為心絞痛、暈厥和心力衰竭三聯(lián)征時(shí)應(yīng)迅速給予進(jìn)一步的評(píng)估和干預(yù)，通常需要瓣膜置換。對(duì)有些患者來(lái)說(shuō)主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)可能是一替代的治療選擇。雖然行主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)患者的長(zhǎng)期預(yù)后均較差，主要是由于再狹窄所致，但對(duì)短期內(nèi)不能行瓣膜置換的患者在行非心臟手術(shù)時(shí)可提供短期獲益。

左房室瓣狹窄所致的圍術(shù)期并發(fā)癥低于主動(dòng)脈瓣狹窄。與主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)相比，左房室瓣球囊成形術(shù)常有較好的短期和長(zhǎng)期獲益，特別是在主要表現(xiàn)為瓣膜狹窄而無(wú)嚴(yán)重瓣葉增厚或瓣下纖維化和鈣化的年輕患者效果更好。已置換為人工心臟瓣膜的圍術(shù)期患者抗生素預(yù)防和抗凝治療是兩個(gè)需要解決的主要問(wèn)題。所有行外科手術(shù)的人工心臟瓣膜患者均可能發(fā)生短暫菌血癥，所以均應(yīng)給予抗生素預(yù)防。對(duì)人工心臟瓣膜患者應(yīng)權(quán)衡手術(shù)時(shí)繼續(xù)給予抗凝藥物增加出血的風(fēng)險(xiǎn)與停用抗凝藥物增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械性心臟瓣膜患者行非心臟手術(shù)的一般臨床實(shí)踐是在手術(shù)前3d停用口服抗凝藥物，此可使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 (INR)在手術(shù)時(shí)降至1.5以下，在手術(shù)后的第1天即應(yīng)恢復(fù)使用口服抗凝藥物。對(duì)有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)在圍術(shù)期將口服抗凝藥物轉(zhuǎn)換為肝素過(guò)渡治療，而肝素可在術(shù)前4～6h停用，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)使用口服抗凝藥物。對(duì)224例術(shù)前給予華法林治療的高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行的低分子肝素 (LMWH)過(guò)渡治療的多中心研究結(jié)果表明，在停用華法林5d，術(shù)前給予3d術(shù)后至少給予4d LMWH后，血栓栓塞發(fā)生率為3.6%，心源性栓塞發(fā)生率為0.9%，主要出血發(fā)生率為 6.7%［8］。

當(dāng)今使用的人工心臟瓣膜血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯低于老的球籠瓣膜，所以圍術(shù)期給予肝素的風(fēng)險(xiǎn)可能超過(guò)獲益。根據(jù)ACC/AHA指南，肝素一般應(yīng)用于有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者。高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的定義為有危險(xiǎn)因素 (例如心房纖顫、既往血栓栓塞史、高凝狀態(tài)、老一代機(jī)械性瓣膜、射血分?jǐn)?shù)低于30%或多個(gè)機(jī)械性瓣膜)的機(jī)械性左房室瓣、右房室瓣或主動(dòng)脈瓣瓣膜置換者［9］。

2.5 先天性心臟病 先天性心臟病可增加圍術(shù)期感染、出血、低氧血癥、低血壓和矛盾性栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)先天性心臟病患者最關(guān)心的問(wèn)題是肺動(dòng)脈高壓和Eisenmenger綜合征。先天性心臟病患者有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)給予抗生素預(yù)防。

2.6 心律失常 圍術(shù)期心律失常較為常見(jiàn)，特別是在老年患者或行胸外科手術(shù)的患者更為常見(jiàn)。有研究對(duì)317例無(wú)心房纖顫行血管外科手術(shù)的患者評(píng)估了新發(fā)心房纖顫發(fā)生率和新發(fā)心房纖顫與不良心臟事件的關(guān)系，結(jié)果表明，新發(fā)心房纖顫的發(fā)生率為4.7%，最初30d內(nèi)心臟死亡、MI、不穩(wěn)定型心絞痛和卒中發(fā)生率比未發(fā)生心房纖顫的患者高6倍［10］。因而，應(yīng)盡早給予恢復(fù)竇性節(jié)律或控制心室率以及抗凝治療。高危胸外科手術(shù)患者預(yù)防性靜脈給予地爾硫艸卓的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，地爾硫卓可明顯降低房性心律失常的發(fā)生率［6］。

雖然室性心律失常既往被認(rèn)為是圍術(shù)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但最近的研究并未證實(shí)此結(jié)論。對(duì)412例行胸外科手術(shù)患者的研究結(jié)果表明，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率為15%，但與不良預(yù)后無(wú)關(guān)［11］。盡管如此，對(duì)術(shù)前表現(xiàn)出的室性心律失常應(yīng)促使去尋找有無(wú)潛在的心肺疾病、心肌缺血或梗死、藥物中毒或代謝紊亂。

高度房室阻滯可增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，因而需要置入臨時(shí)或永久型心臟起搏器。但室內(nèi)傳導(dǎo)延遲的患者即使表現(xiàn)為左或右束支阻滯但無(wú)高度房室阻滯的病史，則在圍術(shù)期幾乎不進(jìn)展為完全性房室阻滯。

3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理流程

現(xiàn)已對(duì)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志進(jìn)行了深入研究。如同前述，急性冠狀動(dòng)脈綜合征和嚴(yán)重瓣膜疾病患者屬于高危患者;穩(wěn)定型CAD患者具有中度風(fēng)險(xiǎn);RCRI中其他危險(xiǎn)因素屬于中危預(yù)測(cè)因素。外科手術(shù)類型對(duì)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有著顯著影響，血管外科手術(shù)具有心臟并發(fā)癥高危風(fēng)險(xiǎn)，而腹腔、胸腔和骨科手術(shù)具有中危風(fēng)險(xiǎn)。

ACC/AHA指南對(duì)那些患者需要行心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療給予了框架流程推薦［3］。第1步:會(huì)診醫(yī)師應(yīng)確定非心臟手術(shù)的緊急程度，如系急診手術(shù)則不允許行進(jìn)一步的心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或治療。第2步:患者是否有不穩(wěn)定心臟疾病?計(jì)劃行擇期非心臟手術(shù)的患者如果有不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病、失代償性心力衰竭或嚴(yán)重心律失?；驀?yán)重瓣膜性心臟病則應(yīng)取消或延期外科手術(shù)，并給予適當(dāng)?shù)脑u(píng)估和治療。第3步:患者是否計(jì)劃行低危外科手術(shù)?如果患者為穩(wěn)定性心臟疾病則沒(méi)必要行更多的心臟檢查，應(yīng)按計(jì)劃進(jìn)行低危外科手術(shù)。第4步:患者是否為無(wú)癥狀具有良好活動(dòng)耐力的患者?對(duì)于活動(dòng)耐力良好無(wú)癥狀的患者沒(méi)有必要行更多的心臟檢查，應(yīng)按計(jì)劃進(jìn)行外科手術(shù)［12］。如果患者活動(dòng)耐力較差、有癥狀，則患者具有的臨床危險(xiǎn)因素是確定需要行進(jìn)一步評(píng)估和治療的決定因素。如果患者無(wú)臨床危險(xiǎn)因素，可按計(jì)劃進(jìn)行外科手術(shù)。如果患者有1個(gè)或2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素，進(jìn)行計(jì)劃中的外科手術(shù) (需控制心率)或行能改變處理決定的心臟檢查均是合理的。有3個(gè)或以上臨床危險(xiǎn)因素的患者，如果患者計(jì)劃行血管外科手術(shù)，則應(yīng)行能改變處理決定的心臟檢查。對(duì)有中危風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃行非血管外科手術(shù)的患者現(xiàn)無(wú)充足證據(jù)確定最佳的處理策略。

有研究將770例中?；颊唠S機(jī)分為心臟負(fù)荷檢查組和不行心臟負(fù)荷檢查組，負(fù)荷檢查誘發(fā)出的心肌缺血患者行血運(yùn)重建治療，所有患者給予β－受體阻滯劑嚴(yán)格控制心率。結(jié)果表明，分入心臟負(fù)荷檢查組和分入不行心臟負(fù)荷檢查組的患者有相似的術(shù)后30d心源性死亡和MI發(fā)生率〔1.8%比2.3%，比值比 (OR)=0.78;95%CI(0.28，2.1);P=0.62〕。不管分組如何，心率低于65次/min的患者心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯低于其他患者〔1.3%比5.2%，OR=0.20;95%CI(0.09，0.66);P＜0.003［13］〕。該研究結(jié)果提示，如果心率得到良好控制，則中危風(fēng)險(xiǎn)的患者可能不需要行進(jìn)一步的心臟檢查和治療。

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