急性心肌梗死誤診四例

史英麗，劉國(guó)英

急性心肌梗死(簡(jiǎn)稱急性心梗)是內(nèi)科急危重癥之一，其發(fā)病急、來(lái)勢(shì)兇、臨床表現(xiàn)不一，個(gè)別病例在臨床上易被誤漏診。有典型的臨床癥狀和特征性心電圖者僅占心急性心梗患者的60% ～80%［1］。我院近年來(lái)收治的急性心梗患者被誤診4例，現(xiàn)將誤診的4 例患者病歷資料進(jìn)行分析，究其原因，以便早期診斷及時(shí)搶救。

1 病例簡(jiǎn)介

4 例誤診的急性心梗中，40 歲以下1 例，60 歲以上3 例；其中男2 例，女2 例。其中誤診為消化道疾病1 例，誤診為呼吸道疾病1 例，誤診為腦血管疾病1 例，誤診為頸椎病、牙病1 例。心電圖表現(xiàn)： 下壁心梗1 例，前間壁心梗2 例，高側(cè)壁心梗1 例。

2 討論

2.1 患者在臨床上出現(xiàn)上腹部疼痛，劍突下不適，伴有惡心、嘔吐，胃腸道癥狀明顯而被誤診為消化道疾病。急性心梗發(fā)生后自主神經(jīng)功能紊亂，以迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)為多。迷走神經(jīng)傳入纖維的感受器幾乎都位于心臟右下壁表面。當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng)，是心臟后下壁產(chǎn)生腹痛的主要原因［2］。當(dāng)下壁心梗時(shí)，臨床常表現(xiàn)突發(fā)性上腹部疼痛，劍突下不適，伴有惡心嘔吐，個(gè)別病例出現(xiàn)腹肌板樣硬，疼痛難忍，臨床上極易誤診為急腹癥，后經(jīng)腹透，腹穿排除消化道穿孔，心電圖證實(shí)為下壁心梗。

2.2 患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰、氣喘而被誤診為呼吸道疾病。在急性心梗時(shí)，心排血量下降，心室舒張末期心室腔內(nèi)壓力增高，造成常見(jiàn)肺靜脈淤血性心功能不全，引起胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、呼吸困難，年齡高者常易被誤診慢性支氣管炎、喘息型慢性支氣管炎、肺源性心臟病。如果原來(lái)有呼吸道疾病，更容易將心源性呼吸困難誤診為肺源性呼吸困難。該患者經(jīng)抗炎、解痙、平喘、祛痰、利尿治療不見(jiàn)效。初診時(shí)心電圖無(wú)病理性Q 波，缺乏心電圖特征性表現(xiàn)，后經(jīng)心電圖及心電監(jiān)護(hù)儀觀察，血清酶檢查證實(shí)為前間壁心梗。

心電圖不是診斷急性心梗的敏銳方法，僅為簡(jiǎn)便易行的通用方法，當(dāng)心電圖無(wú)急性心梗特異性表現(xiàn)(壞死型病理性Q波，損傷型ST 段抬高，缺血型T 波倒置)時(shí)，又不能連續(xù)觀察心電圖和血清酶改變易漏診誤診。當(dāng)再發(fā)心梗同時(shí)有肺氣腫、右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖也可不典型，單純觀察發(fā)病時(shí)心電圖易漏診誤診。必須經(jīng)臨床的系統(tǒng)觀察，血清酶學(xué)檢查來(lái)確診［3］。心電圖在心梗的診斷中是重要手段之一，但其靈敏性及特征性有一定限度，心梗處在超急性期表現(xiàn)不充分，又未再進(jìn)行心電圖的動(dòng)態(tài)觀察，或所作的心電圖不夠充分，不能全面反映實(shí)際情況，以致過(guò)早否定了心梗的診斷。

2.3 患者出現(xiàn)頭暈、暈厥、肢體無(wú)力、抽搐甚至昏迷而被誤診為腦血管疾病。急性心梗時(shí)，因心排出血量下降并伴有嚴(yán)重心律失常，使腦供血不足，尤其是老年患者，原有腦動(dòng)脈硬化，更容易發(fā)生腦循環(huán)障礙或由于急性腦循環(huán)障礙與冠狀功能不全同時(shí)發(fā)生，使疼痛缺如，掩蓋了急性心梗癥狀而被誤診，該患者經(jīng)心電圖證實(shí)為前間壁心梗。

老年人由于自主神經(jīng)變性，痛覺(jué)閾提高，敏感性和反應(yīng)性差等特點(diǎn)，常使老年人急性心梗不具備一般急性心梗的疼痛而被漏診誤診。由于對(duì)本病的復(fù)雜性、多樣性、無(wú)痛性缺乏認(rèn)識(shí)，尤其是老年人各種器官及臟器功能減退，并發(fā)癥多，發(fā)生心梗時(shí)常被伴其他疾病掩蓋了急性心梗的臨床表現(xiàn)，主觀認(rèn)為老年病，忽視了心電圖檢查，而誤診了心梗的診斷。

2.4 患者因疼痛部位不典型，出現(xiàn)頸部酸痛、咽部不適而被誤診為頸椎病、牙痛。急性心梗時(shí)，心肌缺血缺氧產(chǎn)生的酸性物質(zhì)刺激了心交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)沿傳入神經(jīng)至腦產(chǎn)生痛覺(jué)，痛覺(jué)可向C2～T10任何部位放射，除引起胸骨后疼痛外，也可放射至咽部、頸部、下頜部引起咽喉癥狀如牙痛、頸項(xiàng)酸痛。該患者經(jīng)心電圖證實(shí)為高側(cè)型心梗。

近年來(lái)，冠心病發(fā)病率日益上升，發(fā)病年齡趨于年輕化，要重視40 歲以下年輕人發(fā)生急性心梗的可能。年輕人除冠狀動(dòng)脈硬化外，還可能由于某些其他疾病如風(fēng)濕性心臟病，冠狀動(dòng)脈炎引起。因此，必須提高對(duì)急性心梗各種表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，尤其是對(duì)不典型的急性心梗的認(rèn)識(shí)。

另外，40 歲以上的患者若出現(xiàn)以下情況必須及早作心電圖和血清酶學(xué)檢查，以免延誤早期診斷錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)。 (1)不明原因的突然出現(xiàn)心力衰竭或嚴(yán)重心律失常、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙或休克; (2)突發(fā)性上腹痛，頸肩背痛，咽喉痛而無(wú)相應(yīng)的局部體征;(3)在高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)上突發(fā)胸悶、氣促、大汗、血壓下降; (4)在慢性支氣管炎或其他肺部感染基礎(chǔ)上突發(fā)氣促加劇而肺部體征不符者。

急性心?；颊吲R床表現(xiàn)不一，不典型者易被誤漏診，但臨床醫(yī)師對(duì)此病若有足夠的認(rèn)識(shí)，多積累經(jīng)驗(yàn)，能獨(dú)立操作心電圖機(jī)且對(duì)圖譜做出診斷，提高警惕，還是能減少漏診的發(fā)生。

1 凌廣垣. 急性心肌梗塞54 例誤診分析［J］，新醫(yī)學(xué)，1992 (2):84．

2 豫北醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校. 內(nèi)科學(xué)［M］ . 北京:人民衛(wèi)生出版社，1980:172 －174．

3 桂梅，張祖平，李強(qiáng). 中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［M］. 北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998:565．