心肺復(fù)蘇指南在心跳驟?；颊咦o(hù)理配合中的作用

蔣艷

心跳驟停是指心臟突然停止搏動，心臟為全身供血的功能因而喪失，引起各臟器包括心臟本身缺血缺氧，從而導(dǎo)致患者突然死亡，醫(yī)學(xué)術(shù)語也稱為猝死［1］，多見于冠心病、溺水、電擊、雷擊、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血等。常見的發(fā)生原因是患者存在器質(zhì)性的心臟疾病，如心腦血管疾病、高血壓、冠心病等，長期存在心電功能異常，患者發(fā)生突發(fā)性的心率失常，引起心室纖顫，導(dǎo)致心跳驟停［2］。心跳驟停是臨床死亡的標(biāo)志，但此時患者并未生物學(xué)死亡，如能及時搶救，仍有復(fù)蘇的可能。對心跳驟停患者采取的急救措施全過程即為心肺復(fù)蘇，這也是臨床醫(yī)護(hù)搶救治療最重要最基礎(chǔ)的內(nèi)容之一［3］。為提高搶救的成功率，醫(yī)學(xué)管理機構(gòu)根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)，制定了統(tǒng)一指導(dǎo)對心臟驟停的搶救辦法，即心肺復(fù)蘇指南。心肺復(fù)蘇指南已經(jīng)誕生了50多年，它對心臟驟停的急性復(fù)蘇操作和護(hù)理配合都做出了嚴(yán)密的、具體的規(guī)定，實施一段時間，當(dāng)有新的更好的辦法能提高復(fù)蘇成功率以及改善復(fù)蘇效果時，指南就進(jìn)行一次更新，大約是5年一更新，用新的更有效的急救和護(hù)理方法代替老的規(guī)定［4］。

心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵是立即進(jìn)行，可有效幫助患者替代心肺功能的搶救措施，使患者心肺等關(guān)鍵器官能維持最低代謝需求不至壞死。如搶救措施有效，建立并維持這種有效的人工外循環(huán)，直到患者的自主循環(huán)功能恢復(fù)［5］。因心臟驟停導(dǎo)致身體各器官得不到必要的血液供應(yīng)，時間稍長就會導(dǎo)致細(xì)胞組織壞死，因此心肺復(fù)蘇以盡快幫助患者建立代償性的血液循環(huán)和呼吸循環(huán)為主要思路。由于心跳驟?；杳院?，舌常后移堵塞氣道，因此心肺復(fù)蘇首先要作的是按壓胸部，幫助肺部氣體排出，疏通呼吸道。然后對被搶救者進(jìn)行人工呼吸，幫助其恢復(fù)自主呼吸。同時通過按壓胸部等方式，幫助肺部排氣和以外力將心臟的血液輸送到個臟器以維持最低需求，特別是心肺等重要臟器［6］。而心肺復(fù)蘇指南對整個搶救過程以及每一步措施都做了明確的細(xì)化規(guī)定，以提高搶救效率，盡最大可能地幫助患者恢復(fù)生命。下面對復(fù)蘇護(hù)理措施以及心肺復(fù)蘇指南對這些措施的指導(dǎo)作用做以下綜述，旨在了解心肺復(fù)蘇指南的重要性和必要性。

1 急救與護(hù)理方法

1.1 應(yīng)急準(zhǔn)備 預(yù)備實施對心跳驟?；颊哌M(jìn)行急救的科室應(yīng)做好各種應(yīng)急救治設(shè)備的準(zhǔn)備，如急救車上要預(yù)備好氣管插管、除顫、心電圖監(jiān)測儀器等設(shè)備，備有各種應(yīng)急藥品的急救箱。所有的設(shè)備、儀器和藥品要指定專人管理，專人定期檢查，保證能運轉(zhuǎn)良好，使用藥品后要及時補充，隨時保持應(yīng)急狀態(tài)，同時護(hù)士要熟練正確掌握設(shè)備的操作方法［7］。平時要制定有并能順利的緊急預(yù)案，保證有心跳驟停報告時能立即啟動緊急預(yù)案，保證救治措施能及時順利進(jìn)行。

1.2 病情評估 到達(dá)現(xiàn)場后立即評估病情，判斷是否屬心跳驟停。最新的2010年心肺復(fù)蘇指南對心跳驟停做了如下定義:頸動脈搏動消失、循環(huán)消失是判斷心臟驟停的特征指標(biāo)。要求對所有無反應(yīng)、無呼吸或呼吸不正常的患者均應(yīng)立即啟動復(fù)蘇急救，而不是待心電監(jiān)測后再進(jìn)行急救，同時尋求其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)助搶救［8］。如患者無反應(yīng)、意識不清及頸動脈搏動消失就應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇急救，而不能等其他特征得到檢查后再進(jìn)行急救，同時也不能離開患者去找醫(yī)生或取急救器材［9］。

1.3 建立人工循環(huán) 發(fā)生心跳驟停后，幫助患者建立人工外部循環(huán)是能否救治患者的關(guān)鍵。最新的2010心肺復(fù)蘇指南對胸部按壓的具體部位、頻率和力度都做了明確的細(xì)化規(guī)定，這是因為有效的按壓次數(shù)和急救成功率有密切的關(guān)系，且按壓后胸廓必須回彈復(fù)位，否則影響吸氣效果，造成過度通氣［10］。急救時，應(yīng)該將患者平臥在較結(jié)實平整的物體或地上，按壓的部位為胸骨的中1/3段與下l/3段的交界處，有節(jié)律地的按壓左右心室，促使血液受壓注入主動脈和肺動脈，提供心臟的部分功能，以維持心肺最基本的循環(huán)，為心臟自主性節(jié)律性的搏動恢復(fù)創(chuàng)造條件［11］。2010版的心肺復(fù)蘇指南將2005版本的每分鐘按壓100次改為不得低于100次，按壓的幅度從4～5cm改為不少于5cm，且中間不得停頓［7］。按壓時對患者靜脈注射促使心血管興奮的腎上腺素，劑量為1mg，3～5min重復(fù)注射1次。如需電擊除顫，應(yīng)配合醫(yī)生將電極分別置于被救者胸骨右緣第2～3肋間和左腋前線4～5肋之間，電擊1次后立即開始心肺復(fù)蘇，若1次不成功進(jìn)行2min心肺復(fù)蘇后進(jìn)行1次電擊除顫?；謴?fù)心跳后嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓等各指標(biāo)的變化［12］。

1.4 開放氣道 開始心肺復(fù)蘇急救時，盡早建立簡易輔助呼吸通道對救治效率有很大的幫助。氣管插管都通過呼吸器幫助患者輔助通氣，既可部分代替肺功能，使人體能得到一定的氧氣供應(yīng)，還可以迫使肺在外部作用力下，被動運轉(zhuǎn)［13］。因此復(fù)蘇過程中必須及時吸痰，保持呼吸道暢通。

1.5 迅速建立有效給藥途徑 靜脈給藥是心跳驟?；颊咦钣行У慕o藥途徑，因為其他給藥方式對患者已經(jīng)作用不大，通過血液循環(huán)系統(tǒng)是惟一可能將藥物送達(dá)指定位置的方式［14］。在胸部按壓的幫助下，可以部分替代心臟的功能，將血液送到急需血液的臟器，同時按壓恢復(fù)時能把靜脈血吸入心臟，因此藥物能跟隨血液到達(dá)作用器官。離心臟最近的中心靜脈給藥能達(dá)到最好的效果，靜脈給藥方式應(yīng)采用靜脈留置針并連接三通的方式，才能既保證及時給藥，又利于固定，且操作簡便快捷［15］。氣管給藥也是急救時常采用的一種給藥方式，但由于其吸收效果不如靜脈直接給藥，因此劑量要求比靜脈給藥高，一般要求3～5倍以上［16］。

1.6 除顫和心電監(jiān)護(hù) 在完成以上的急迫操作過程后，給予患者心電監(jiān)護(hù)，觀察是否需要進(jìn)行除顫操作，心電監(jiān)護(hù)和除顫均不要妨礙胸外按壓操作，盡量減少按壓的中斷時間［17］。除顫應(yīng)采用雙相波，最新的心肺復(fù)蘇指南已經(jīng)將除顫方式從連續(xù)3次單相波改為1次雙相波。這是因為雙相波除顫成功率高，減少了電擊的次數(shù)，因此對心肌損傷小，電擊次數(shù)少也相應(yīng)增加了胸部按壓時間［18］。

1.7 保護(hù)腦功能 大腦功能受到的損傷程度與預(yù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)，因此復(fù)蘇過程對大腦功能要進(jìn)行有效保護(hù)。急救開始時，應(yīng)用冰帽對頭部降溫，降低腦組織代謝活躍水平，減少腦部氧耗量，保護(hù)復(fù)蘇期得不到足夠血液輸入容易受損的腦功能，從而神經(jīng)受損程度降低，對意識的恢復(fù)也有很大的幫助［19］。

1.8 分工協(xié)作 急救人員應(yīng)分工協(xié)作，以現(xiàn)有的人手，盡量做好每一步的急救復(fù)蘇措施，做到急救復(fù)蘇工作中互不干擾，但對每一項急救措施都有人實施和負(fù)責(zé)，避免分工不均導(dǎo)致某些急救措施未及時實施。

2 2010版心肺復(fù)蘇指南的新變化

2010版心肺復(fù)蘇指南與2005年的相比，對于專業(yè)急救人員，主要對以下幾個方面進(jìn)行了更新:(1)將除新生兒外的所有心跳驟?；颊叩募本攘鞒虖拈_放氣道 (A)、人工呼吸(B)、胸外按壓 (C)更改為胸外按壓 (C)、開放氣道 (A)、人工呼吸 (B)，即從A－B－C改為C－A－B，優(yōu)先進(jìn)行胸外按壓，再進(jìn)行人工呼吸，與以前的要求順序有較大的改變［20］。(2)將2005年的四早生存鏈改為五個，即盡快建立急救醫(yī)療服務(wù)體系、盡快進(jìn)行心肺復(fù)蘇、快速除顫、有效的生命支持、心跳驟停后的綜合處理［21］。

這是因為人們根據(jù)臨床急救經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，對心跳驟?；颊咦詈玫纳С址绞绞切夭堪磯汉统潱瓉韺嵤┑拈_放氣道可能耽誤胸部按壓的時間，失去搶救患者的寶貴時間［22］。在2005年的指南中，要求通過“一聽二看三感覺”來評估呼吸心跳后，再進(jìn)行胸外按壓;在2010年的指南中進(jìn)行了修改，不再有“一聽二看三感覺”，立即將病人置于復(fù)蘇體位 (平臥位)，觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓，并與30次按壓后，再進(jìn)行2次通氣［23］。這是因為，心跳驟?；颊叩囊庾R和呼吸已經(jīng)不正常，對呼吸的評估既不能取得好的結(jié)果，又浪費了寶貴的搶救時間。

3 心肺復(fù)蘇指南對護(hù)理的指導(dǎo)意義

3.1 復(fù)蘇指南對專業(yè)急救人員的必要性 心肺復(fù)蘇急救是每一個醫(yī)務(wù)工作者都需掌握的技術(shù)，因多種嚴(yán)重疾病和突發(fā)病情及創(chuàng)傷都可導(dǎo)致心跳驟停，而進(jìn)行心肺復(fù)蘇是挽救患者生命的必須也是惟一手段。因此心肺復(fù)蘇幫助患者恢復(fù)心跳和呼吸已深入每位醫(yī)務(wù)工作的工作中，對復(fù)蘇的技術(shù)都必須有一定的了解［24］。但對專業(yè)的急救人員和非專業(yè)急救人員，對心肺復(fù)蘇技能的掌握要求差距很大，非專業(yè)急救人員只需要掌握基本的處理流程，即胸外心臟按壓，弱化人工呼吸作用，呼救等待救援，而專業(yè)的急救人員需要熟練掌握每一步救治措施細(xì)節(jié)［25］。心肺復(fù)蘇指南中的每一項規(guī)定和指導(dǎo)意見都是臨床醫(yī)護(hù)人員多年復(fù)蘇急救工作的經(jīng)驗總結(jié)，是以無數(shù)患者的生命作為代價得出的教訓(xùn)。每一次心肺復(fù)蘇指南的更新，不僅僅是簡單對現(xiàn)有的心肺復(fù)蘇操作進(jìn)行替換，重要的是如何在現(xiàn)有條件下為心臟驟?；颊咛峁└?guī)范和更理想的救治方法。新指南將心肺復(fù)蘇的急救重點放回到每一項具體的操作上，其原因可能有以下幾點: (1)通過多年的發(fā)展，整個急救復(fù)蘇過程已經(jīng)很完善，所有必需和有效的措施都已經(jīng)加入進(jìn)來，對操作細(xì)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)是可行的一項選擇［26］。(2)在已規(guī)范復(fù)蘇流程的指導(dǎo)下，臨床醫(yī)護(hù)人員對每一項操作的細(xì)節(jié)進(jìn)行了反復(fù)學(xué)習(xí)和改進(jìn)，逐漸總結(jié)出了效果最高、復(fù)蘇成功率最理想的操作方法［27］。

3.2 對人員的再培訓(xùn) 新指南的急救流程已做了較大的變化，需要對所有已學(xué)習(xí)過的人員進(jìn)行再培訓(xùn)，以便他們掌握復(fù)蘇效果更好的新方法。我們對我院所有的急救護(hù)理人員進(jìn)行全面的培訓(xùn)，對新進(jìn)的急救護(hù)理人員，要求其熟悉掌握對心跳驟停患者的急救復(fù)蘇過程，必須掌握指南規(guī)定的護(hù)理配合方法，對以前進(jìn)行過急救復(fù)蘇培訓(xùn)的人員，要求其學(xué)習(xí)新指南中對細(xì)節(jié)的修改，理解修改的意義，并進(jìn)行鍛煉，掌握復(fù)蘇方法。我們的復(fù)蘇急救培訓(xùn)鍛煉包括以下幾方面:(1)掌握每一項具體的急救復(fù)蘇方法，如胸部按壓的方式和要求、氣道疏通和維持、人工呼吸、心電監(jiān)測、電擊除顫的方法和要求、急救藥物給藥方式和劑量要求。這些項目均要所有培訓(xùn)者進(jìn)行全面學(xué)習(xí)并進(jìn)行多次模擬鍛煉，達(dá)到熟練掌握的目的。(2)組建復(fù)蘇急救團隊，以團隊為單位進(jìn)行施救培訓(xùn)鍛煉，訓(xùn)練他們根據(jù)實施復(fù)蘇急救的具體人數(shù)，來快速制定合理分工方式的能力。使她們能通過鍛煉，在緊急情況發(fā)生時，能盡快地投入復(fù)蘇急救，協(xié)調(diào)相互的工作，使復(fù)蘇工作能順利有效進(jìn)行［27］。(3)為提高其學(xué)習(xí)積極性，我們將優(yōu)秀的模擬復(fù)蘇過程拍攝成光碟，讓學(xué)習(xí)者對照自己的特點，進(jìn)行分析。當(dāng)有復(fù)蘇急救發(fā)生后，讓每一位參與者事后進(jìn)行回顧分析，剖析自己在急救時的經(jīng)驗、教訓(xùn)，以使他們能進(jìn)行針對性的改進(jìn)，并讓其他人員對這些經(jīng)驗教訓(xùn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，全面提高所有急救人員的能力。(4)加強交流與學(xué)習(xí)，創(chuàng)造條件讓相關(guān)人員外出交流學(xué)習(xí)，了解其他人員在工作中的經(jīng)驗和優(yōu)點。

心肺復(fù)蘇指南對心跳驟?；颊叩募本茸龀隽嗽敿?xì)全面的指導(dǎo)，是臨床參加急救醫(yī)護(hù)人員必須掌握的知識，同時，根據(jù)其指導(dǎo)精神，實施中總結(jié)出來的有益復(fù)蘇經(jīng)驗，也應(yīng)進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，以提高復(fù)蘇成功率。

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