女性心血管疾病預(yù)防研究進(jìn)展

劉延梅，陳鳳英

心血管疾病 (CVD)是一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)的疾病，包括冠心病 (CHD)、心肌梗死、高血壓、卒中、高血糖等。由于對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的有效控制，CVD發(fā)病率和病死率在很多發(fā)達(dá)國(guó)家有所下降，但在發(fā)展中國(guó)家CVD發(fā)病率和病死率仍在持續(xù)上升。《中國(guó)心血管病報(bào)告2010》報(bào)道稱:由于生活方式的變化和人口老齡化，我國(guó)居民肥胖、糖尿病、高脂血癥和高血壓等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素均呈持續(xù)上升趨勢(shì)，如不采取有效措施，未來十幾年CVD在中國(guó)將會(huì)“井噴式”爆發(fā)。就整個(gè)年齡譜來說，女性較男性CVD發(fā)病率低，且發(fā)病年齡晚，但發(fā)病后病情更重，病死率更高，成為女性較腫瘤還要高的首要死亡原因。在我國(guó)，近30年來，女性CVD發(fā)病率和病死率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，因此了解女性CVD危險(xiǎn)因素及其特點(diǎn)，對(duì)于女性CVD的防治意義深遠(yuǎn)。

1 CVD和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素

不論男性還是女性，吸煙、高脂血癥、糖尿病、肥胖和胰島素抵抗均會(huì)增加CVD風(fēng)險(xiǎn)。

1.1 血脂異常 過去研究認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的首要危險(xiǎn)因素是高水平的低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)或低密度脂蛋白顆粒 (LDL顆粒)。Framingham心臟研究指出膽固醇和三酰甘油 (TG)水平與CVD相對(duì)危險(xiǎn)性呈正相關(guān)。然而，現(xiàn)在研究表明低水平的高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)是預(yù)測(cè)女性CVD的更重要因素［1－2］。而且，與男性相比膽固醇對(duì)女性心臟事件的預(yù)測(cè)意義更大［3］。

1.2 血壓水平 高血壓一直被公認(rèn)為是CVD發(fā)生和死亡的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)ramingham心臟研究也表明收縮壓或舒張壓升高是預(yù)測(cè)CVD的危險(xiǎn)因素。從青春期開始，男女血壓就開始有了性別差異，進(jìn)入中年，男性收縮壓和舒張壓均略高于女性，但女性在絕經(jīng)后平均收縮壓會(huì)最終超過男性，而且高血壓的發(fā)生明顯高于男性［4］。

1.3 吸煙及吸二手煙 吸煙及二手煙吸入是CVD重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，香煙中含有尼古丁、一氧化碳等多種有害物質(zhì)，是公認(rèn)的引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的主要有害因素，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血脂變化、血小板功能及血液流變異常起著重要作用。吸煙量相當(dāng)?shù)那闆r下，女性吸煙者CHD風(fēng)險(xiǎn)顯著高于男性。美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查 (NHANESI)流行病學(xué)隨訪資料顯示，吸煙可使45%的男性及88%的女性CHD患者發(fā)生充血性心力衰竭 (CHF)的風(fēng)險(xiǎn)增加，女性幾乎是男性的2倍。戒煙可使CVD病死率、致殘率均下降，戒煙1年者，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)下降50%;戒煙10年者，CHD的發(fā)生率和不吸煙者幾乎無差別［5］。

1.4 肥胖和胰島素抵抗 肥胖是CVD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致高血壓、血脂異常和糖尿病等多個(gè)CVD相關(guān)危險(xiǎn)因素的重要原因。肥胖對(duì)血管的損傷機(jī)制是促使內(nèi)皮功能失調(diào)，血管僵硬，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化［6］。肥胖會(huì)增加胰島素抵抗的發(fā)生率，最終促使2型糖尿病的發(fā)生，體質(zhì)指數(shù) (BMI)增加還會(huì)降低胰島素的敏感性，升高收縮壓。生理絕經(jīng)婦女BMI，特別是內(nèi)臟脂肪都會(huì)增加，這將導(dǎo)致CVD風(fēng)險(xiǎn)增加。我國(guó)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌診療中心的金婧等［7］研究也顯示，絕經(jīng)婦女BMI、脂肪含量與血脂具有相關(guān)性，控制絕經(jīng)婦女的BMI過度增長(zhǎng)將有助于其預(yù)防CVD的發(fā)生。

1.5 糖尿病 糖尿病是CVD主要危險(xiǎn)因素之一。近年來，糖尿病在我國(guó)呈快速增加變化，隨年齡增加，我國(guó)女性糖尿病患病率增加趨勢(shì)高于男性［8］，F(xiàn)ramingham心臟研究表明女性糖尿病患者發(fā)展成 CVD的概率 (女性 HR=2.5，男性 HR=2.4)以及最終死于CVD(女性HR=2.2，男性HR=1.7)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度要比男性略高［9］。

1.6 年齡 動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率隨年齡增加而升高，主要是由于伴隨年齡增加而增多的相關(guān)危險(xiǎn)因素的不利作用所致，但女性比男性發(fā)病率低，且發(fā)生年齡晚。一般認(rèn)為女性比男性CHD患者在發(fā)病和發(fā)生心肌梗死分別要晚10～15年，45歲以前女性CVD患病率顯著低于男性，45歲以后女性失去了雌激素的保護(hù)作用患病率逐年升高，絕經(jīng)期后女性CVD發(fā)病率明顯增加，至60歲男女患病率已無明顯差別［10］。在絕經(jīng)前女性中，CHD發(fā)病率很低。然而目前研究表明女性CVD患者也和男性一樣呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［11］。

1.7 飲食 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活質(zhì)量的提高，高鹽、高糖、高脂、飽食等不良飲食習(xí)慣也逐漸增加，這將會(huì)導(dǎo)致血壓升高、血脂異常、血糖異常、肥胖等CVD風(fēng)險(xiǎn)增加，女性應(yīng)選擇DASH飲食，即增加多種水果、蔬菜攝入，選擇全谷物或高纖維食物，每周至少吃兩次魚，限制飽和脂肪酸、反式不飽和脂肪酸、膽固醇、乙醇、鹽 (＜6g/d)及糖的攝入。部分地中海人群雖然存在飽和脂肪酸的高攝入，但其臨床CHD發(fā)病率低，主要是由于他們還存在ω－3脂肪酸及其他營(yíng)養(yǎng)素的更高攝入，這可以降低他們患CHD的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

1.8 焦慮和抑郁 焦慮和抑郁是最為常見的影響CVD的精神疾病，是CVD預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。多項(xiàng)研究表明，患抑郁癥的女性，尤其更年期女性發(fā)生CHD的危險(xiǎn)顯著增加;女性CHD抑郁患者長(zhǎng)期病死率增加84%，有抑郁情緒的女性更容易患心絞痛。

1.9 超敏C反應(yīng)蛋白 (hs－CRP) 多項(xiàng)研究表明動(dòng)脈粥樣硬化病理形成過程涉及損傷、炎癥、變性和血栓形成，hs－CRP是目前被研究的最好但不是惟一的與CHD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的炎性標(biāo)志物，它的升高提示CHD風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 女性雌激素與CHD

絕經(jīng)前女性CVD發(fā)病率明顯低于男性，主要是由于雌激素有抗炎和保護(hù)內(nèi)皮的功能，這使得絕經(jīng)前女性動(dòng)脈粥樣硬化程度較低。過早絕經(jīng)和 (或)卵巢切除的女性失去雌激素的保護(hù)作用，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率高，患CHD風(fēng)險(xiǎn)增加［13］。

3 絕經(jīng)前女性CHD風(fēng)險(xiǎn)增加的因素及疾病

吸煙、高脂血癥、糖尿病、肥胖和胰島素抵、焦慮和抑郁等仍是絕經(jīng)前女性CHD風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素，但某些特殊疾病亦可促使絕經(jīng)前女性CHD的發(fā)生。多卵巢綜合征是絕經(jīng)前女性常見病，患病女性無排卵性周期短、雌激素水平峰值低，存在胰島素抵抗和高睪酮及雌酮水平，她們冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率高;脂質(zhì)代謝家族遺傳病 (LDL－C增高)是絕經(jīng)前女性CHD最重要決定因素;有狼瘡史的絕經(jīng)前女性患CHD風(fēng)險(xiǎn)很高;患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (RA)的女性患CHD風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，RA是一種炎性疾病，可增加急性期蛋白水平，如C－反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率和白介素6(IL－6)，所有這些均可以促進(jìn)臨床CHD風(fēng)險(xiǎn)增加;患有1型糖尿病的女性患CHD風(fēng)險(xiǎn)大大增加［14］。美國(guó)糖尿病及其合并癥控制試驗(yàn)結(jié)果顯示，通過胰島素治療嚴(yán)格控制血糖水平可降低患CHD風(fēng)險(xiǎn)。

4 絕經(jīng)后女性CHD風(fēng)險(xiǎn)增加的因素

從圍絕經(jīng)期開始，女性LDL－C大量增加，部分原因是體質(zhì)量增加。在圍絕經(jīng)期，女性體質(zhì)量增加0.45～0.90kg/年。向心性肥胖大量增加，這種肥胖會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗和促使糖尿病增加，還會(huì)導(dǎo)致血清TG、LDL顆粒水平增加。肥胖、胰島素抵抗和血清TG水平的增加還可以導(dǎo)致HDL－C水平的下降。HDL－C水平高的女性常伴隨有低的CHD風(fēng)險(xiǎn)，但是否增加的HDL－C水平會(huì)降低CHD發(fā)生，尚無定論。

女性生理絕經(jīng)后至少到70歲，動(dòng)脈粥樣硬化程度及臨床CHD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，由她們的絕經(jīng)前CHD危險(xiǎn)因素決定，即LDL－C、HDL－C、吸煙和血壓水平等［15］。絕經(jīng)后女性患糖尿病者，CHD風(fēng)險(xiǎn)尤其高。糖化血紅蛋白或血糖水平與CHD風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)［16］。

5 老年女性CHD風(fēng)險(xiǎn)增加的因素

所謂老年女性指年齡下限為60周歲的女性，少數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家定為65周歲。老年女性CHD風(fēng)險(xiǎn)決定因素取決于其絕經(jīng)前至絕經(jīng)后早期相關(guān)危險(xiǎn)因素水平［15］。以Framingham危險(xiǎn)評(píng)分尤其是LDL－C水平為基礎(chǔ)的CHD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)低估了老年絕經(jīng)后女性CHD風(fēng)險(xiǎn)。利用CT和MRI來檢測(cè)亞臨床CHD和(或)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度的方法為老年絕經(jīng)后女性CHD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了很大幫助［17］。

6 女性CHD的預(yù)防

一級(jí)預(yù)防包括生活方式的改變:戒煙、有利于心臟健康的飲食方式、適度的體力勞動(dòng)、控制BMI。有益于心臟健康的飲食即DASH飲食。心理健康咨詢、避免焦慮和抑郁有利于女性CVD的預(yù)防。每周進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度 (中等量體力活動(dòng)指代謝當(dāng)量為3～6METs的活動(dòng)量)或者60min高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，能降低約30%的CHD危險(xiǎn)。理想BMI是18.15～24.19kg/m2。

二級(jí)預(yù)防包括:降壓藥物、降脂藥物、降糖藥物、阿司匹林及激素替代治療等。理想血壓應(yīng)控制在＜120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，女性糖尿病患者通過改變生活方式及藥物治療應(yīng)保持糖化血紅蛋白＜7%。普遍認(rèn)為絕大部分女性(除外高齡和糖尿病患者)CHD風(fēng)險(xiǎn)低，從而忽視了降脂治療的重要性。根據(jù)Framingham危險(xiǎn)評(píng)分和10年隨訪，幾乎無女性被劃分為高10年危險(xiǎn)因素組，因此她們也就不會(huì)成為降脂藥物治療的對(duì)象［18］。二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)及部分的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的結(jié)果提示，老年女性將獲益于降脂藥物治療［19］。最新的臨床數(shù)據(jù)顯示，目前他汀藥物廣泛應(yīng)用于臨床，其治療閾劑量顯示了較高的成本效益，另外，最新的瑞舒伐他汀初級(jí)預(yù)防評(píng)價(jià)的人群干預(yù)試驗(yàn) (JUPITER)也證實(shí)了他汀類藥物降低CVD事件總體風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值［20］。臨床美國(guó)心臟學(xué)會(huì)專家組根據(jù)Framingham危險(xiǎn)因素分組提出，在有效控制血壓的基礎(chǔ)上服用阿司匹林對(duì)高危組女性CVD預(yù)防有重要意義，但中危組和低危組患者阿司匹林應(yīng)用受到循證醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)［21］。長(zhǎng)期應(yīng)用激素替代治療來預(yù)防CHD并不可取，因?yàn)榭诜萍に乜纱龠M(jìn)乳腺及其他臟器癌癥、卒中、靜脈血栓栓塞和癡呆的發(fā)生［22］。這是因?yàn)榭诜萍に刂委煵煌诮^經(jīng)前女性卵巢的自然雌激素分泌，口服的雌激素經(jīng)過門靜脈循環(huán)到達(dá)肝臟，從而導(dǎo)致雌激素發(fā)生實(shí)質(zhì)變化。但短期應(yīng)用激素替代治療來減輕絕經(jīng)期癥狀對(duì)某些女性仍有必要。

7 小結(jié)

通過對(duì)女性CVD相關(guān)危險(xiǎn)因素的進(jìn)一步了解以及不同階段女性CVD易患因素及其特點(diǎn)的深入探索，我們應(yīng)對(duì)絕經(jīng)前女性進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素的預(yù)防 (初級(jí)預(yù)防)、個(gè)體化生活方式的干預(yù)和對(duì)絕經(jīng)后女性積極藥物治療來防治動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的進(jìn)展，從而達(dá)到對(duì)女性CVD早期預(yù)防的目的。

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